ГлавнаяНовостиБруксизм. Часть 2.

Бруксизм. Часть 2.

1 февраля 2016

 Продолжение статьи о ночном скрипе зубами

Нарушения сна

Респираторные нарушения во время сна разделяются на три категории: храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ССВДП), и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Храп определяется специфическим звуком, производимым в верхних дыхательных путях путем вибрации мягких тканей, которая вызвана турбулентностью воздуха. Храп наблюдается приблизительно у 40% мужчин и у 24% женщин, распространённость среди детей не превышает 10%. Храп является одним из факторов риска обструктивного апноэ сна. Врачебная консультация является обязательной в случаях, когда храп сопровождается сонливостью в дневное время, бессонницей, нарушением сна, или гипертонией, а также желательной перед изготовлением внутриротовых аппаратов с целью лечения данной патологии.

Синдром сопротивления верхних дыхательных путей за счет необходимости реализации больших усилий для выполнения вдоха повышает количество микропробуждений, и, кроме прочего, приводит к сужению глотки. Последний фактор уменьшает насыщенность кислородом до 4%. Патология характеризуется повторяющимся частичным коллапсом верхних дыхательных путей во время сна и ассоциируется с бруксизмом, головными болями, нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. ССВДП считается промежуточной формой расстройства между храпом и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна.

Апноэ характеризуется повторяющимися периодами отсутствия вентиляции с остановкой дыхания до 10 секунд, при этом насыщенность кислородом, как правило, превышает 4%. Апноэ во время сна может иметь обструктивный характер (наиболее распространенный) в результате закупорки верхних дыхательных путей, или же развиваться вследствие нарушения движений грудной клетки из-за отсутствия адекватной нервной регуляции. Такое апноэ именуется центральным. Бывают случаи, когда у одного пациента встречаются два типа апноэ одновременно. Гипопноэ характеризуется уменьшением объема воздушного потока более чем на 50%, или же до 30%, когда уровень десатурации кислорода превышает 3%. Степень обструктивного апноэ сна определяется числом случаев апноэ/гипопноэ за один час. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) классифицирует лиц с 5 - 15 случаями за час сна как таких, которые имеют легкую форму патологии; от 15 до 30 – среднюю форму патологии и больше 30 – как тяжелую. Тяжесть патологии апноэ сна также определяют по комбинации симптомов, которые состоят из показателей ИАГ, сонливости в дневное время и процента насыщенности кислородом. Факторами риска обструктивного апноэ сна являются мужской пол, избыточный вес, возраст после 40, большой размер шеи, большой размер миндалин, семейный анамнез заболевания (фото 3). Согласно оценкам, 1 из 5 взрослых имеет, по крайней мере, легкую форму патологии, а 1 из 15 – среднюю. В отличие от бруксизма, распространенность обструктивного апноэ сна увеличивается с возрастом и может возникать примерно у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет, то есть в три раза чаще, чем у людей среднего возраста. Кроме того, обструктивное апноэ сна является фактором риска возникновения гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дневной сонливости и некоторых других заболеваний.

Фото 3. При диагностике бруксизма, вызванного действием апноэ сна и действием кислот, клиницисты всегда должны учитывать и возможные предрасполагающие к патологии факторы: возраст за 40 лет, мужской пол, избыточный вес, размер шеи > 17 дюймов.

 
Бруксизм спящих

Нужно понимать, что спящий бруксист – это не то же самое, что и человек, который иногда бруксирует во время сна. По определению у истинных бруксистов наблюдается больше 4 эпизодов парафункции за час сна, более 25 позывов на бруксирование за то же время, и, по крайней мере, один эпизод возникновения своеобразного звука за ночь. Бруксизм спящих более характерный для детей и со временем его проявления уменьшаются: до 30% случаев регистрируют в возрасте от 5 до 6 лет, до 13% в возрасте от 18 до 29 лет, и лишь до 3% у пациентов старше 60 лет. В отличие от дневного бруксизма, патология спящих никак не связана с теорией стресса, провоцирующего возникновения парафункции. Кроме того, для бруксизма спящих характерна малая изменчивость количества проявления парафункции и позывов за час во время сна на протяжении долгих месяцев и даже лет. При умеренной и тяжелой формах бруксизма спящих скрежетание зубами наблюдается почти каждую ночь.

Эпизоды парафункции спящих связаны с нарушениями архитектуры сна. Kato и коллеги изучали влияние преднамеренно спровоцированных микропробуждений у бруксистов во время сна и представителей контрольной группы. В исследуемой группе из-за спровоцированных микропробуждений скрежетание зубов возникало в 71% случаев. Интересно, что такая реакция наблюдалась только у пациентов с бруксизмом, и никогда у здоровых пациентов, что указывает на их способность адаптироваться к микропробуждениям во время сна. Таким образом, удалось установить: всё, что вызывает увеличение количества микропробуждений, провоцирует и большую возможность возникновения эпизодов бруксизма, скрежета зубов и потери их структуры.

Дыхательные пути

Исследователи установили, что увеличение эпизодов апноэ во время сна ассоциируется с увеличением эпизодов бруксизма. Учитывая связь между микропробуждениями и бруксизмом спящих, можно резюмировать, что частота эпизодов бруксизма возрастает параллельно частоте эпизодов микропробуждений, вызванных фактором апноэ. По крайней мере, одна треть пациентов с бруксизмом имеет также нарушения дыхательной функции во время сна, что проявляется эпизодами апноэ, периодическими движениями ног и головной болью. Обструктивное апноэ сна также характерно для 30% пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, а более 50% с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей жалуются также и на бруксизм. Перспективные исследования утверждают, что, очевидно, эпизоды бруксизма напрямую связаны с фактором апноэ сна. И хотя прямой причинно-следственной связи пока не удалось установить, но синдром обструктивного апноэ все-таки определяют как наиболее влиятельный фактор риска, провоцирующий возникновение парафункции. Большинство эпизодов бруксизма спящих происходит в положении лежа на спине, таким образом, они могут быть связаны либо с уменьшением прохода дыхательных путей, либо с увеличением сопротивления в них. Во время возобновления вентиляции после апноэ совместная активация мышц, поднимающих и опускающих челюсть, приводит к расширению верхних дыхательных путей. Это позволяет повысить объем потока воздуха при вдохе и уменьшает сопротивляемость верхних дыхательных путей. Установлено, что 99% ритмической деятельности жевательных мышц связано с изменениями амплитуды и частоты дыхательных движений. Таким образом, удаётся ответить и на другой вопрос относительно изменений боковых контуров языка у спящих бруксистов: пациент, пытаясь обеспечить проходимость дыхательных путей, активизирует мышцы языка и позиционирует язык прямо напротив зубов, чтобы освободить пространство для поступления воздуха в гортань (фото 4). Высокая распространённость бруксизма спящих характерна для 5-6-летних детей и постепенно снижается с возрастом. Гипертрофия аденоидных миндалин в детском возрасте объясняет обструкцию дыхательных путей и, таким образом, обосновывает и большую распространённость бруксизма. Поскольку проходимость дыхательных путей улучшается с возрастом, уровень распространенности бруксизма в общей популяции снижается, но в разрезе своей триады он продолжает прогрессировать. То есть, если бруксизм является рефлексивным механизмом для улучшения или защиты дыхательных путей, то более частые эпизоды бруксизма снижают негативное влияние апноэ. Sjöholm пришел выводу, что существует ограниченная корреляция между бруксированием и апноэ, поскольку у пациентов с легкой формой апноэ эпизоды бруксизма встречались чаще, чем у пациентов со средней формой тяжести апноэ. Однако, если бруксизм является защитным рефлексом, врачи могли бы тогда предсказать снижение уровня риска апноэ у молодого населения бруксистов, ведь агрессивный бруксизм в 20-40-летнем возрасте просто является механизмом, освобождающим проходимость дыхательных путей. В процессе же старения у людей ослабевают их нейрохимические возможности регуляции бруксирования, поэтому обеспечить проходимость дыхательных путей во время сна становиться все сложнее из-за потери мышечного тонуса, увеличение веса, и т.д.

Фото 4. Изменения боковых поверхностей языка, вызванные неосознанной его диспозицией к язычным поверхностям зубов с целью обеспечения проходимости дыхательных путей.

 
 
 
Онлайн запись