ГлавнаяНовостиЭстетика в ортопедической стоматологии

Эстетика в ортопедической стоматологии

8 декабря 2014

Реставрация с использованием керамических виниров


ВВЕДЕНИЕ

Без сомнения, эстетика и здоровье входят в число главных критериев и направлений в развитии нашего общества. Эти понятия подразумевают создание приемлемых условий для работы врачей и зубных техников. В приятной обстановке и непринужденной атмосфере пациент чувствует себя во время приема достаточно комфортно. Профессиональная консультация имеет большое значение и соответствующим образом оплачивается. Пациент в этом случае знает, что здесь постараются сделать все возможное и все необходимое для его здоровья.

ВИНИРЫ

     Применение стандартных методик реставрирования подлежит глобальному переосмыслению.Установка обычных металлокерамических, гальванокерамических и цельнокерамических коронок в области центральных зубов – эти виды протезирования являются наиболее традиционными и позволяют создать устойчивые реставрационные конструкции. Однако в повседневной работе все больше и больше внимания уделяется методам работы с минимумом инвазивных манипуляций.
    
А с развитием адгезивных технологий в нашей практике значительно возросла роль виниров. Все чаще и чаще они стали использоваться для небольшой коррекции положения зубов, для закрытия диастемы между зубами, для устранения неэстетичных межзубных треугольников или коррекции цвета зуба. Исследования Паскаля Магне подтверждают, что винир возвращает зубу его первоначальную прочность. Ведь с возрастом слой эмали постепенно истончается. И этому процессу старения, ослабляющему зубную ткань, подвержен не только режущий край, но и весь зуб.
    Другое преимущество винира заключается в том, что обеспечивается возможность ранней диагностики вторичного кариеса. Большое значение имеет и тот факт, что виниры светопроницаемы, а это означает, что наличие металлического и иного каркаса не препятствует проникновению света, и мы можем добиться непревзойденной естественности внешнего вида.

Рис.1 и 2. Зубы 11 и 12 имеют пластмассовую облицовку. Со временем пластмасса пожелтела, поверхность износилась – в итоге общее впечатление неблагоприятное.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

     Данный пример показывает не совсем традиционный способ протезирования с помощью виниров. Пациентка обратилась в клинику с просьбой улучшить состояние ее центральных зубов. Зубы 11 и 21 уже имели пластмассовую облицовку. Однако пластмасса выцвела, приобрела желтый цвет и невзрачный вид (рис.1 и 2).
     Поначалу мы оптимистично оценили предстоящую работу и не ожидали больших проблем. Однако оказалось, что на обоих зубах ранее проводилась резекция верхушек корней. Оставшиеся корни были слишком короткими для установки штифтов или штифтовкладок

 

ПРЕПАРИРОВАНИЕ

    После удаления старых пластмассовых облицовок с вестибулярной и небной поверхности оказалось, что собственной твердой ткани зуба осталось немного. Поэтому пришлось исключить возможность стандартного препарирования под коронку. Таким образом, корень зуба оставили таким, как есть, и провели самое обычное препарирование под винир. В процессе удаления старой реставрационной конструкции был снят определенный объем дентина с вестибулярной поверхности, и возникла необходимость определить границы препарирования (рис. 3 – 5).Небная поверхность зуба была восстановлена композитом с использованием дентина и резцовой массы цвета А-1.
 

Рис.3-5. При снятии пластмассовой облицовки с вестибулярной поверхности удалено большое количество зубной ткани. Удаление столь значительного объема объясняется проведенным ранее эндодонтическим лечением. С целью дальнейшего отбеливания проводится удаление старого пломбировочного материала с небной поверхности. При препарировании зуба под виниры точно определяются границы препарирования.


ОТБЕЛИВАНИЕ 

 

     Так как обработанные зубы сильно изменены в цвете, то их следует дополнительно отбелить.При толщине стенки керамического винира 0,7 мм невозможно достичь оптимального эстетического результата. Если бы при условии такой толщины применяли только опак-дентин, то световая динамика была бы утеряна и зуб выглядел бы мертвым. В данном конкретном случае процесс отбеливания выполняли с помощью аргонионного лазера (A.R.C. Laser GmbH, Eckental-Forth). Для получения оптимального результата отбеливания предварительно проведена тщательная чистка зубов с помощью ультразвукового аппарата, типа Air-Flow (EMS, Nyon, Швейцария). Затем пришеечная область и 1 мм прилегающей десны в области отбеливаемых зубов покрывается защитным материалом Smark Block. Замешивается отбеливающий гель Smartbleach Gel (High Tech Laser, Herzele, Бельгия) и наносится на зубы. Для достижения необходимого оттенка лазерная обработка проводится от одного до четырех раз, примерно в течение 30 секунд (рис.6 и 7)
     В заключение проводится фторирование зубов. Через 2 недели осуществляется контроль достигнутого результата.

Рис. 6 и 7. Зубы 11 и 12 покрыты отбеливающим гелем Smartbleach-Gel. Реакция отбеливания активируется лазером.

РЕСТАВРАЦИЯ ВОСКОМ И ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ

    Основой всех последующих этапов является оптимально изготовленная ситуационная модель. Затем с помощью воска восстанавливается форма и длина центральных резцов (рис.8).
    Затем по восковой реставрации изготавливается силиконовый ключ. Он облегчает дальнейшую работу и позволяет выполнять её
с высокой точностью. Для обеспечения точного прилегания ключа к модели затвердевание выполняется под давлением 4 бара.
    Для изготовления временных протезов мы заполняем пластмассой Structur 2 VOCO 2SC (VOCO, Cuxhaven) и помещаем его в полость рта пациента. Точность прилегания ключа сокращает до минимума обработку самой конструкции (рис.9).
   Небольшие излишки удаляются. Межзубные промежутки сепарируются алмазными дисками, и затем вся поверхность временной конструкции для придания шероховатости подвергается пескоструйной обработке 50мкм. Режущий край и межзубные промежутки раскрашиваются Тetric-Color (Ivoclar Vivadent, Schaan, Лихтенштейн). В заключение на поверхность конструкции кисточкой наносится лак Luxatemp Glaze & Bond (DMG, Гамбург), с последующим светоотверждением. На рис.10 и 11 представлены используемые материалы и индивидуально изготовленная из них временная конструкция в полости рта пациентки.
    Для фиксации временной конструкции проводится точечное протравливание и наносится адге-зив – в данном случае Оптибонд (Керр, Карлсруэ). Качественная временная конструкция позволяет продлить срок изготовления постоянных протезов.

Рис.8. В зуботехнической лаборатории форма отдельных зубов восстанавливается воском.

Рис.9 – 11. При внутриротовом способе изготовления временных конструкций с помощью точной подгонки силиконового ключа до минимума сокращается дополнительная обработка. С помощью композитных красок временным винирам придаются индивидуальные характеристики, затем их поверхность покрывается лаком, который светоотверждается, и в заключение проводится точечная фиксация с помощью адгезива.

 

ИЗГОТОВЛЕНИЕ КЕРАМИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ

      В зуботехнической лаборатории для изготовления цельнокерамических конструкций мы в основном используем систему Jet-Pin по Янг Лангнеру (Ян Лангнер ГмбХ Дентал Лабор, Швебиш Гмюнд). Данная система позволяет легко переводить гипсовые модели в модели из огнеупорного материала. В любом случае мы отказываемся от системы Block Pins. Так как огнеупорный материал имеет большой коэффициент расширения, возникает необходимость дополнительной обработки. Для изготовления огнеупорных моделей используются такие материалы, как Cosmotech West (GC Corp., Токио, Япония), в качестве дублирующих масс – Coppie sil (Дентона, Дортмунд).
       Хотя зубы и подвергались отбеливанию, области шеек зубов остались темными (рис.12).
      Мы пытались решить эту проблему, используя соответствующие керамические массы. Поэтому при первом обжиге мы использовали опак-дентин и Nuynce10. При втором обжиге массу LM1, она имеет большую флуоресценцию, хорошо закрывает опак-дентин и при небольшой толщине слоя создает необходимый эффект глубины (рис.13 и 14).
      Следующие слои наносились по обычной методике. В область резцового края добавляли Т6 Transpa Blue. В завершение в область резцового края добавляется дентин. При всех операциях обжига следует учитывать, что огнеупорная масса поглощает часть тепловой энергии, поэтому для того, чтобы добиться оптимальных результатов обжига, мы должны были увеличить температуру на 10-15 градусов, по сравнению с рекомендациями изготовителя для традиционных программ обжига цельнокерамических коронок. Рекомендуется очень точно накладывать слои керамики, чтобы впоследствии избежать необходимости дополнительной обработки. Определенными преимуществами обладает материал Omega 900 Keramik (Vita, Бад Зэкинген), так как его использование уменьшает количество обжигов до 1-2, не требуетcя применение дополнительных масс и достигается высокое качество.
 

Рис.12. Несмотря на отбеливание, заметны темные пришеечные области.

 

ЗАВЕРШАЮЩИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

       Форма виниров должна соответствовать восковой реставрации. Для этого силиконовый ключ разрезается дважды или трижды по горизонтали и один раз по резцовой линии. Тем самым обеспечивается контроль за точностью создаваемой формы. В данном случае режущему краю центральных зубов мы придаем более закругленную форму, соответствующую контуру боковых резцов (рис.15 и 16).

Рис. 15 и 16. Виниры 11 и 12 на модели

      Перед началом обработки рекомендуется нанести маркером тонкие вертикальные и горизонтальные линии (рис.17).

Рис.17. Разметка поверхности виниров

     Обработка и структурирование вестибулярной поверхности вини-ров проводится до завершающего глянцевого обжига. При необходимости межзубные пространства корригируются красителями. Механическая полировка осуществляется на огнеупорной модели. Внутренняя поверхность виниров осторожно обрабатывается пескоструем 50 мкм. Небольшие излишки по краю сошлифовывают резиновыми полирами. С помощью копирки проверяются ок-клюзионные и апроксимальные контакты. Таким образом, мы получили необходимый результат (рис.18).

Рис.18. Готовые виниры на контрольной модели

ПРИМЕРКА И ФИКСАЦИЯ

       Примерка в полости рта после проведения вышеописанных технических этапов достаточно проста. Для контроля цвета виниры при установке следует слегка смочить водой (рис.19).
       После примерки виниры необходимо обработать протравкой и силаном.
       Для адгезивной фиксации используется материал XRV Herculite LT (Кэрр, Карлсруэ). Так как этот материал светоотверждаемый, у стоматолога есть достаточно времени для оптимального размещения виниров и контроля за правильностью их установки. При согласованной командной работе ассистентка удерживает виниры в правильном положении, а стоматолог может спокойно удалить излишки материала и прочистить зубной нитью межзубные промежутки до того, как материал полностью затвердеет. На рисунках 20 и 21 показана фиксация на 11 зубе и светополимеризация композитного материала.
       На рис. 22-24 изображены результаты нашей совместной работы.

 

Рис.19. Примерка виниров в полости рта пациентки

 

Рис.20. При адгезивной фиксации сепарационные пластинки предотвращают попадание кислоты, бондинга или излишков композита на соседние зубы

Рис.21.Светополимеризация композита

Рис.22. После фиксации виниров краевое смыкание

Рис.23. Гармоничное смыкание режущих краев и нижней губы при улыбке

Рис.24. Виниры на 11 и 21 зубах и окружающие мягкие ткани

Стоматологическая клиника "Мирана Дент" - стоматология Сокол, стоматология на Щукинской, стоматология на Тушинской, - знакомит вас с новостями стоматологии.

Онлайн запись