ГлавнаяНовостиХирургическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах при выраженной атрофии альвеолярн

Хирургическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах при выраженной атрофии альвеолярн

8 декабря 2014

  

Ключевые слова: имплантация зубов, костная пластика аутогенными костными трансплантатами, имплантаты Anthogyr.
Список сокращении:
ЗПКД — зона прикрепленной кератинизированной десны
КТ — компьютерная томография
ОПТГ — ортопантомограмма
ТВА — тотальная внутривенная анестезия
PRF — platelet rich fibrin (фибри-новый гель)

 

ВВЕДЕНИЕ

Протезирование на имплантатах в настоящее время является одним из наиболее надежных и прогнозируемых методов ортопедического лечения [3]. Для лечения пациентов с полной или частичной потерей зубов применяются несъемные, условно-съемные, съемные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты, с помощью которых успешно проводится их стоматологическая и социальная реабилитация |1—5].

Из-за атрофии альвеолярной костной ткани в 60% случаев, а во фронтальном отделе верхней челюсти в 100% случаев после удаления зубов невозможно установитьдостаточное  количество имплаитатов в положениях, определяемых ортопедическими требованиями, в резидуалыюй объем альвеолярной кости без проведения костной аугментации [3].

При потере большого количества зубов и выраженной атрофии костной ткани подготовка к протезированию на имплантатах представляет собой комплексную и сложную задачу Хирургические и ортопедические этапы лечения проводятся последовательно друг за другом на протяжении нескольких месяцев и даже лет и требуют тщательного планирования и согласованного действия имплантологической бригады. Ошибки, допущенные на любом этапе диагностики и лечения, могут препятствовать успешному осуществлению плана лечения [5].

В статье далее рассмотрены особенности хирургической подготовки пациентов с потерей большого количества зубов и выраженной атрофией атьвеолярной кости к протезированию на имнлантатах с применением костных аутотрансплантатов, взятых избольшеберцовой кости.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка Ш.. 52 лет, обратилась в клинику в декабре 2005 г. для проведения санации полости рта и протезирования (рис. I). При проведении клинико-лабораторного обследования соматической патологии не было выявлено. Пациентка курила в среднем до 20 сигарет в день. В полости рта у пациентки сохранились только зубы фронтальной группы на верхней и нижней челюсти (рис. 2, 3). При анализе диагностических моделей и особенностей артикуляции, результатов интерактивной компьютерной томографии (КТ) с диагностическими шаблонами было определено, что частично беззубые зубные дуги соответствовали классу 1, с группами костной атрофии от «а» до «с» в различных отделах альвеолярной кости по Misch-Judy (рис. 4. 5). Оптимальному размещению имплан-татов во всех четырех квадрантах препятствовал недостаток объема или костной ткани. Выявлен тонкий фенотип десны, недостаток зоны прикрепленной кератинизи-рованной десны.

Рис. 1. Фото пациентки до начала лечения

Рис. 2. Ситуация в полости рта на момент
обращения

Рис. 3. Первичная ОПТГ пациентки

Рис. 4, 5. Данные интерактивной КТ до начала лечения

Пациентке был предложен следующий план лечения:
1 .Санация полости рта.
2. Костная пластика одновременно всех зон атрофии альвеолярной кости кортикально-губчатыми (в виде блоков и костной стружки) аутотрансплантатами из области большеберцовой кости, включая двусторонний синус-лифтииг.
2 Установка имплантатов в области каждого из отсутствующих зубов по двухэтапной методике.
4. Пластика десны на этапе установки формирователей десны.
5. Временное протезирование с опорой на имплантаты
.
б. Изготовление несъемного протеза типа НП-1 по классификации Misch на имплантатах в виде металлоке-рамических коронок на имплантатах на цементной фиксации. Пациентка согласилась с предложенным планом лечения.

22.12.2005г. После предварительного курса из 5 процедур ГБО-терапии, профилактического приема антибиотиков, амбулаторио, под ТВА и местным обезболиванием была проведена операция пластики зон атрофии нижней и верхней челюсти кортикально-губчатыми аутотрансплантатами в виде блоков в области отсутствующих пре-моляров верхней челюсти; в виде

костной стружки, помешенной в поднадкостничные тоннели в области зуба 21 и концевых дефектов нижней челюсти, двусторонний открытый синуслифтиж (рис. 6—10). Внеротовой забор костных аутотрансплантатов в виде пластин проводился из проксимальной метадиафизариой зоны больше-берцовой кости, без вскрытия костно-мозгового канала, в объеме, достаточном для восполнения дефицита костной массы па верхней и нижней челюсти. На место забора костных блоков были уложены мембраны из центрифугированного фибриноного геля (PRF). В послеоперационном периоде пациентка продолжала профилактически получать антибиотики, нестероидные противовоспалительные, антигисгаминные препараты, пробиотики. ГБО-тераиию. Заживление донорской и ренипиентных зон протекало первичным натяжением.

Рис. 6. Этап операции по забору трансплантата
с большеберис.
Рис. 7. Создание окна в области верхнечелюстного
синуса новой кости и перфорация
мембраны

Рис. 8. Костный трансплантат, полученный из области большеберцовой кости

Рис. 9. Объем измельченной кости, полученный
в донорской области

Рис. 10. ОПТГ пациентки после проведенной
костной пластики


Через 4 мес, в апреле 2006 г. пациентке под аналогичным обезболиванием были установлены 10 имнлаптатов Anthogyr в области отсутствующих зубов с применением хирургических шаблонов. В ходе операции по установке имнлаптатов при удалении фиксирующих костных винтов было выявлено, что пересаженные трансплантаты полностью ассимилировались, имели хорошее кровоснабжение. Для имплантации были использованы имплантаты Anthogyr с внутренним восьмигранным соединением диметром 4 и 5 мм и длиной 13 мм, которые были установлены с усилием 35—40 Н, в том числе и в листальнмх отделах верхней челюсти. На протяжении всего периода лечения пациентка пользовалась временным частичным несъемным протезом, фиксирующимся на оставшихся зубах верхней челюсти.

Через З мес на нижней челюсти и 5 мес на верхней челюсти после имплантации пациентке были установлены формирователи десны и изготовленные временные коронки. Установка формирователей десны проводилась одновременно с пластикой ЗПКД эпителизированными расщепленными трансплантатами с неба на нижней челюсти. На верхней челюсти — с помощью апикаль-но переметенного небного лоскута с пластикой межзубных сосочков по методикам Palacci и Misch.

Спустя 3—6 мес после имплантации (соответственно на нижней, а затем и на верхней челюсти) были изготовлены одиночные металло-керамические коронки на цементной фиксации на имплантатах, а также оставшихся своих зубах (рис. 12, 16, 17). Пациентка осталась довольна результатами лечения.

осложнении

Во время костной аугментации мы столкнулись с часто встречающимся осложнением — перфорацией слизистой оболочки верхнечелюстного синуса справа во время ее отслоения (рис. 7). Перфорация была закрыта мембраной из центрифугированного фибринового геля (PRF). В послеоперационном периоде воспалительных изменений со стороны синуса не наблюдалось.
 

Рис. 11. Рентгенограмма правой больше-
берцовой кости после забора трансплантата

Рис. 12. ОПТГ пациентки после постоянного
протезирования

Произошла 2-миллиметровая рецессия шейки имплантата в области отсутствующего зуба 46, который был установлен в проекции разреза слизистой оболочки, проведенного для тоннельной поднадкостничной аугментации, в области которого произошла рубцовая контракция раны, что привело к необходимости повторного проведения пластики ЗПКД в этой области. Благодаря тому, что имплантаты Anthogyr с внутренним восьмигранным соединением имеют фрезерованный крестальный модуль 1,5 мм, рецессия не привела к оголению текс-гурированной поверхности имплантата и была успешно устранена с помощью мягкотканой пластики.


Через 6 мес после установки им-плантатов при проведении постоянного протезирования имплантата при закручивании винта абатмента, установленного в зоне 21 с усилием 30 Н, у пациентки появилась болезненность. На основании этого был сделан вывод, что процессы созревания костной ткани вокруг имплантата еше не завершены и коронка была фиксирована на временный цемент на 3 мес.


Результаты. Пациентке изготовлены несъемные протезы с опорой на имплантаты на верхней и нижней челюсти типа НП-1. Общее время лечения составило один год, за это время пациентке было проведено 6 операций и установлено 10 имплантатов. Аугментация костной ткани для имплантации была проведена в один день амбулаторно. Общее время нетрудоспособности за вес время лечения не превысило трех недель. На протяжении всего периода лечения пациентка пользовалась временными протезами, фиксированными сначала на своих зубах, затем на имплантатах. Функция нижней конечное™ восстановилась полностью спустя 3 мес после забора кости. По рентгенологическим данным полное восстановление костной ткани донорской области произошло через 12 мес (рис. 11,13.14).

Рис. 13, 14. Рентгенограмма правой болыпеберцовой
кости через 1 год после забора трансплантата
Рис. 15. Внешний вид донорской
области через 1 год
после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Имплантологическое лечение пациентов с потерей небольшого количества зубов и умеренной атрофией альвеолярной кости становится рутинной стоматологической операцией. Реабилитация пациентов, утративших все зубы или большую их часть, со значительной атрофией костной ткани в области планируемой имплантации представляет собой более сложную проблему.

Задачами планирования лечения пациентов с такой патологией являются уменьшение количества оперативных вмешательств, снижение их болезненности, оптимизация репарации тканей после операции, сокращение периода нетрудоспособности, общего периода лечения, раннее восстановление функции жевательного аппарата, использование временных реставраций в течение всего восстановительного периода.

Перед операцией проводится расширенное клинико-лабораторное обследование пациентов для выявления и коррекции сопутствующей соматической патологии с привлечением врачей соответствующих специальностей. С курящими пациентами проводится активная работа, направленная на прекращение или снижение курения.

Планирование ортопедического и имплантологического лечения проводится на основании анализа диагностических моделей в арти-куляторе, данных рентгенографии, в том числе интерактивной КТ с диагностическими рентгено-контрастными шаблонами.

Пациентам проводится терапевтическая, хирургическая и паролонто-логическая санация полости рта, при необходимости ортолонтическое  лечение, которое может сочетаться с хирургическим этапом лечения.

Перед операцией мы назначаем пациентам комплекс общеукрепляющих мероприятий и медикаментозную терапию, включая профилактическое применение антибиотиков, применение анкси-олитических препаратов, курс ГБО, которые направлены на улучшение послеоперационного заживления и коррекцию имеющейся соматической патологии.

Операции проводятся под комбинацией местной проводниковой анестезии препаратами артикаи-пового ряда и ТВА. Такая методика обезболивания позволяет сохранить сознание пациентов во время операции при слегка угнетенных защитных рефлексах, создает условия сохранения психоэмоциональной стабильности и комфорта при проведении длительных хирургических вмешательств, создает адекватную защиту пациента от операционного стресса. Проводимая при ТВА центральная аналгезия потенцирует действие местных анестетиков и способствует уменьшению их дозы, снижает выброс воспалительных медиаторов и соответственно уменьшает послеоперационную воспалительную реакцию. ТВА позволяет добиться быстрой посленаркозной реабилитации и транспортировать пациентов домой в день оперативного вмешательства или наследующий день.
 

Применение костных аутотранс-плантатов до настоящего времени я пляс гея «золотым стандартом» для аугментации альвеолярной кости перед имплантацией [2, 3,5|. Наиболее распространенно взятие трансплантатов из внутриротовых донорских областей в связи с биохимическим и эмбриологическим сходством донорской и реципиентной костной ткани, близости зон забора и пластики. При устранении обширных дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, объема костной ткани, доступной во внутриротовых областях, может быть недостаточно. Поэтапная костная пластика атрофированных костных участков приведет к значительному увеличению сроков лечения и количества оперативных вмешательств. Поданным литературы, самым распространенным источником донорской кости для замещения больших костных дефектов челюстей является подвздошная кость и кости свода черепа |2|. Применение данных методик сопровождается значительной послеоперационной болезненностью, требует госпитализации пациентов и длительного восстановительного лечения. Взятие трансплантата с проксимальной метадиафизарной зоны болыпеберцовой кости может проводиться амбулаторно, при этом достаточное количество костной ткани в виде блоков и костной стружки может быть взято для аугментации всех четырех атрофированных квадрантов альвеолярной кости без вскрытия костно-мозго-вого канала большеберцовой кости, что позволяет сохранить опороспо-собность конечности и не вызывает длительного нарушения ее функции (рис. 8, 9). Кроме того, кость в этой области относительно легко доступна в отличие, например, от области угла и восходящей ветви нижней челюсти. Операция забора костной ткани может проводиться одновременно с подготовкой реципиентной области к трансплантации, что значительно сокращает время операции. Использование в качестве шаблонов стериолитографических моделей челюстей также в значительной степени сокращает время операции благодаря уменьшению затрат времени на припасовку костных трансплантатов в полости рта. Опороспособность нижней конечности после оперативного вмешательства, как правило, снижена в течении 10—20 дней, пациент испытывает болезненность в области операции при осевой нагрузке во время ходьбы, что связано в большей степени с травмой мягких тканей. В этот период мы рекомендуем пользоваться дополнительной опорой при ходьбе и уменьшить нагрузку на конечность. Снятие швов мы проводим на 10—14-е сутки. Полное восстановление функции конечности происходит к 3 мес после забора костной ткани (рис. 15). Через 10—12 мес с момента забора костных аутотрансплантатов на рентгенограммах отмечается практически полное восполнение дефекта костной ткани 112—14].

Восстановле н ис областей атрофи и альвеолярной кости недостаточной ширины проводится костными ау-тотрансплантатами внакладку либо тоннельной техникой с помощью костной стружки. При недостаточной высоте области аугментации применяется «трехмерная» реконструкция, заключающаяся » установке двух тонких кортикальных трансплантатов с вестибулярной и небной сторон и заполнении пространства между ними костной стружкой либо титановой сеткой, заполненной костной стружкой, а при наличии соответствующих условий — накладкой с окклюзионпой стороны. При необходимости выполняется одно или двусторонний синус-лифтинг. При проведении разрезов слизистой оболочки и отслойки лоскутов для осуществления вышеперечисленных операций, предпочтение отдается тоннельным методикам, по возможности лимитируется проведение вертикальных послабляющих разрезов для сохранения кровоснабжения лоскута и создаюncя условия для профилактики расхождения краев раны.
 

Рис. 16. Фото пациентки после окончания
лечении
Рис. 17. Вид постоянных протезов в
полости рта

Как правило, аугментация всех областей костной атрофии проводится за один оперативный этап.

В послеоперационном периоде продолжается медикаментозная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, антихистамин-ных препаратов, пробиотиков.

Мы стараемся обеспечить пациента временными, в основном несъемными протезами на всех этапах лечения и используем для этого оставшиеся естественные абатменты или временные имплантаты.
 

Установку имплантатов мы проводим спустя 4 мес после аутотрансплантации. За этот период в области трансплантата энхондралыюго происхождения успевает сформироваться регенерат, который имеет хорошее кровоснабжение. Имплантаты устанавливаются по двухэтапной методике, как правило, также за один операционный этап. При наличии тонкой слизистой оболочки и риска преждевременного самопроизвольного открытия имплантата на этапе установки имплантатов проводиться пластика ЗПКД. В большинстве случаев, как и в описанном выше, усилия при установке имплантатов в регенерат энходралыюго трансплантата составляют 25—35 Н.

После проведения аугментации альвеолярной кости хирург имеет возможность установить необходимое количество имплантатов, требуемого размера в положении, намеченном ортопедом.

В данном случае мы выбрали имплантаты Anthogyr, основываясь на экономичности системы, что немаловажно при установке большого количества имплантатов, а также надежност идоказанной опытом пятилетнего успешного применения этой системы имплантатов в клинике. Необходимо отметить, что применение имплантата Anthogyr 014x13 для установки во фронтальном отделе верхней челюсти у этой пациентки позволило добиться удовлетворительных эстетических качеств окончательной реставрации.

В виду того что костный регенерат при установке имплантатов соответствовал типу коечной плотности D2, мы не проводили методику прогрессивной нагрузки имплантатов. Временные коронки на имплантатах в области нижней челюсти были изготовлены на срок 3 мес, а в области верхней челюсти на 1 мес во время изготовления постоянных протезов.

ВЫВОДЫ

Приведенная в клиническом примере методика лечения позволила изготовить пациентке с 1-м классом резидуальной альвеолярной кости и группами костной атрофии от «а» до «с» несъемный протез на имплантатах типа НП-1 в течение 12 мес, используя при этом относительно небольшоеколичество оперативных этапов в амбулаторных условиях. Использование аутогрансплантата из большеберповой кости позволило получить достаточное количество костного материала для одновременной аугментации всех четырех квадрантов атрофированной альвеолярной кости с минимальными непродолжитель
ными нарушениями функции донорской области.

Онлайн запись