ГлавнаяНовостиВосстановление эстетики

Восстановление эстетики

8 декабря 2014

 

Технология изготовления протезов с опорой на имплантаты в настоящее время широко применяется при восстановлении единичных или множественных дефектов зубного ряда. Изготовление единичной коронки или мостовидного протеза на три единицы связано с определенными трудностями, а восстановление дефектов большой протяженности, особенно одновременно на обеих челюстях, представляет собой абсолютно другой уровень сложности, является комплексной реставрационной работой. Определение позиции нижней челюсти в трех плоскостях, определение центрального соотношения челюстей и такого положения зубов, которое является наиболее функциональным, а также создание условий для получения оптимального эстетического результата во время разговора и смеха, - это сложнейшая работа, при которой отклонение в миллиметр является границей между успехом и неудачей. Чтобы достичь оптимального желаемого результата и удовлетворить в полной мере ожидания врача и пациента, нужно потратить немало времени и приложить много усилий.


Рис. 1.
Вид лица пациентки до лечения. Рот слегка приоткрыт, верхних зубов не видно, они скрыты за верхней губой

Об особенностях ортопедического лечения с применением имплантатов постоянно сообщается в литературе, начиная со времен их появления [1,2,3].


Рис. 2.
Вид лица пациентки в профиль. Не видно ни верхних, ни нижних зубов

Цель применения имплантатов состоит в обеспечении возможности пользоваться несъемными конструкциями протезов, взамен съемных, учитывая все неудобства и ограничения последних.


Рис. 3.
Вид лица пациентки при улыбке. Верхняя губа создает впечатление неестественной, «натянутой» улыбки. Обратите внимание на складку в правом углу рта (синяя стрелка), и на выраженные носогубные складки (зеленая стрелка).

В данной статье будут представлены этапы ортопедического лечения 54-летней пациентки с длительным стоматологическим анамнезом, берущим свое начало еще с 18-летнего возраста, когда пациентке впервые были изготовлены коронки и мосто-видные протезы.


Рис. 4.
При рассмотрении лица в профиль западение верхней губы создает впечатление 3-го класса окклюзии. Протрузия нижней губы вследствие неправильной постановки нижних зубов усиливает это впечатление

Дальнейшая потеря нижних зубов привела к протезированию частичным съемным протезом, вслед за чем последовало удаление оставшихся передних зубов и премоляров верхней челюсти. Неудовлетворенность пациентки съемными протезами привел ее к решению установить имплантаты. На верхней челюсти был изготовлен мостовидный металлокерами-ческий протез с опорой на 5 имплантатов, на нижней -протез с опорой на 4 имплан-тата, имеющий балочную и кламмерную фиксацию. Ретенция и стабильность нижнего протеза оставляли желать лучшего, а эстетика верхнего мостовидного протеза с опорой на имплантаты не соответствовала оригинальному временному частичному съемному протезу, который рассматривался пациенткой как самый приемлемый эстетический результат, соответствующий потерянным естественным ззубам. Но как бы то ни было, восприятие данного протеза базировалось только на эстетике, а не на точности фиксации или комфорте, отсюда и возникло ее решение установить имплантаты.


Рис. 5.
Вид спереди до лечения. Видно множество признаков неудовлетворительной эстетики. Керамика практически лишена естественных контуров, слишком громоздкая, особенно в пришеечной области, отсутствует требуемый блеск. По границам нижнего протеза виден подкладочный материал

На верхней челюсти был изготовлен новый мостовидный протез, и была предпринята попытка сделать новый протез на нижней челюсти. Несмотря на все усилия, пациентке было некомфортно и не нравилась эстетика. Поскольку использование нижнего протеза на балках и кламмерах вследствие ослабления последних и отсутствия стабильности оставалось проблематичным, стоматолог, проводивший лечение этой пациентки, направил ее в мой кабинет с просьбой оценить проблемы и определить, что может быть для нее сделано. Пациенты, имеющие длительную историю и опыт изготовления нескольких протезов, создают дополнительные трудности, по сравнению с пациентами, которые носят коронки и/или мостовидные протезы много лет с удовольствием и без каких-либо проблем. Мой опыт работы позволяет мне точно определять пациентов данной группы,так как они обычно выражают свои жалобы на стоматологическом жаргоне, используя такие термины, как вертикальный размер, окклюзия, межзубные промежутки и т.д. Они становятся «экспертами» своих прав и могут высказывать свои пожелания и ожидания достаточно хорошо. Кроме того, эти пациенты действительно очень часто имеют обоснованные жалобы на качество оказанной им ранее стоматологической помощи. Особая сложность при работе с такими пациентами заключается в том, что они очень досконально вникают во все тонкости лечения.


Рис. 6.
Вид со стороны окклюзионной поверхности до лечения

Более того, их представления о достижении превосходного результата явно завышены по сравнению со среднестатистическими пациентами. Решение о принятии ответственности за такого пациента не должно быть необдуманным, и не стоит принимать его слишком быстро. По вполне понятной причине после нескольких неудач (у данной пациентки их было три) и значительных расходов на лечение такие пациенты требуют кардинального решения своих проблем. Подобный случай и будет сейчас представлен.


Рис. 7.
На ортопантомограмме мостовидный протез на верхней челюсти с опорой на 5 имплантатах и мостовидный протез на нижней челюсти с опорой на 4 имплантатах

Во время первого визита был собран полный медицинский и стоматологический анамнез. Хотя у нее имелись несколько проблем со стороны некоторых органов и систем, однако они не являлись противопоказанием к ортопедическому лечению. После осмотра головы и шеи проведена оценка движений височ-но-нижнечелюстного сустава во время открывания и закрывания рта, а также определен вертикальный размер в покое и при центральной окклюзии.


Рис. 8.
Нижняя челюсть с формирователями десны. Обратите внимание на дополнительный имплантат в области клыка слева

Дополнительно исследовалось положение верхних и нижних зубов, а также губ во время фонетики. Проанализированы центральное соотношение и центральная окклюзия, воспроизведены правые, левые и саггитальные движения нижней челюсти с целью определения группового или клыкового ведения. Оценено наличие интерференции на балансирующей стороне. В результате отмечен дисбаланс между левой и правой сторонами при центральном соотношении.


Рис. 9.
Пять имплантатов Вгепетагк с абатментами

На рисунке 1 показан вид лица пациентки спереди при слегка открытом рте. Верхние зубы не видны, они скрыты за верхней губой. При рассмотрении лица в профиль зубов также не видно (рис. 2). Вертикальное перекрытие 2-3 мм. При оценке улыбки вид пациентки в целом удовлетворительный, но, тем не менее, имеется несколько недостатков, на которые следует обратить внимание (рис. 3). Ее верхняя губа выглядит натянутой, а справа и слева имеются складки, образованные мягкими тканями лица, не имеющими опоры (зеленые стрелки). Кроме того, справа в области угла рта имеется дополнительная складка небольшого размера (синяя стрелка). Взаимное расположение верхней и нижней губы далеко не идеально. Особенно это заметно в профиль на (рис.4). Верхней губе как бы не хватает полноты во время улыбки, а ее расположение за нижней губой создает впечатление клинической ситуации при 3-м классе окклюзии. Кроме того, создается впечатление, что нижняя губа слишком выступает вперед. Верхние клыки лежат на нижней губе. Пациентка недовольна не только своей улыбкой, но и тем, что ее губы и щеки принимают позицию, которая ей некомфортна. При осмотре лица в профиль в покое и при улыбке, неестественное положение верхней губы довольно очевидно (рис. 3 и 4). Очень выраженные носогуб-ные складки связаны с отсутствием опоры мягких тканей, которое в свою очередь обусловлено неправильным положением и длиной верхних зубов.


Рис. 10.
Установка слепочных модулей с направляющими пинами (штифтами) среднего размера

При осмотре мягких тканей полости рта, преддверия, подъязычной области и горла никаких изменений не обнаружено. При оценке состояния металлокерамического протеза на верхней челюсти (рис. 5) выявлена «тяжелая» керамика неудовлетворительной формы с неправильными контурами в пришеечных зонах. Опаковый слой керамики в области шеек открыт, наложен некорректно, анатомические особенности протеза в области перехода от коронко-вой части к корню создают затруднения для проведения гигиенических мероприятий в полости рта. Обратите внимание на избыток подкладочного материала по границе нижнего протеза (стрелка). Со стороны окклюзионной поверхности (рис. б) видны отверстия для винтов абатмен-тов, заполненные временным пломбировочным материалом; окклюзионная анатомия - некорректна.
Во время первого визита было отмечено, что балки и кламмера уже удалены, на четыре нижних абатмента надеты заживляющие колпачки (заглушки), а сам нижний протез перебазирован при помощи эластичного прокладочного материала. Пациентка проинформировала меня, что этот материал периодически заменяется в течение последних б месяцев. Керамическая облицовка мостовидного протеза на верхней челюсти существенно не соответствовала по цвету. Кроме того, керамика на верхней челюсти вызвала значительное стирание нижнего пластмассового протеза (рис. 5). Полный набор рентгенограмм позволил подтвердить хорошую интеграцию имплантатов Branemark на обеих челюстях (рис. 7). Для изготовления диагностических моделей были сделаны альги-натные оттиски.

 

План лечения


Рис. 11.
Для усиления жесткости оттискной ложки были добавлены балки из самополимеризующейся пластмассы. Это предотвращает деформацию материала. Обратите внимание на отверстие ложки с направляющими пинами (штифтами), видимыми через оттискный материал

 

Оценка рентгенограмм, анализ клинических данных и диагностических моделей помогли составить план лечения. Было принято решение установить дополнительный] имплантат на нижней челюс-| ти в области левого клыка. Рассчитано, что 5 имплантатов будет достаточно для опоры несъемного мостовид-| ного протеза на нижней челюсти, в то время как 5 имп-| лантатов на верхней челюсти также достаточно для изготовления несъемного мостовидного протеза. На верхней челюсти слева и справа сохранены первый и второй моляры, покрытые металло-керамическими коронками. Пациентку предупредили, что на данный момент невозможно дать гарантию, что эти коронки не потребуют переделки, поскольку они могут повлиять на воссоздание идеальной кривой Spee, которую планируется восстановить с помощью «диагностических» временных конструкций. Принимая во внимание тот факт, что пациентка в третий раз подвергается протезированию, посчитали неблагоразумным делать окончательные оттиски и изготавливать все конструкции из керамики сразу же после установки левого нижнего имплантата.


Рис. 12.
Винилполисилоксановый оттиск нижней челюсти снят с применением одноэтапной методики

Было принято решение сначала изготовить в лаборатории временные пластмассовые мостовидные протезы с металлической укрепляющей балкой перед тем, как делать всю металлокерамическую конструкцию. Такой подход позволяет обеспечить несколько возможностей:

  1. Установить правильный вертикальный размер и выяснить, удобно ли пациентке с таким повышением окклюзионной высоты.
  2. Устанавливать зубы под разными углами, улучшая эстетику.
  3. Изменять длину верхних зубов, выясняя, как это изменение влияет на фонетику.
  4. Поскольку у пациентки никогда ранее не было несъемного мостовидного протеза на нижней челюсти, то у нее появилась возможность привыкнуть к нему.
  5. Корректировать окклюзионные взаимоотношения и форму передних зубов, например, закруглять мезиальные и дистальные углы.
  6. Можно также устанавливать ширину межзубных промежутков и оценивать способности пациентки по качественному очищению участков в области имплантатов.
  7. Можно изменить выбранный цветовой оттенок до изготовления окончательных конструкций, если пациентка этого захочет.
  8. После того как выполнен каждый этап и пациентка удовлетворена конечным результатом, появляется возможность изготовить моделии загипсовать их в артикулятор, при заранее определенной окклюзионной высоте.
  9. Кроме того, диагностические модели могут быть использованы для изготовления силиконовых шаблонов, которые затем используются при работе с керамикой. Рациональное копирование временного мостовидного протеза в керамике также является преимуществом в работе техника.
  10. И, наконец, у пациентки формируется чувство доверия, поскольку она знает, что окончательная работа будет сделана только после того, как она будет полностью удовлетворена временными мосто-видными протезами. Другими словами, она получает возможность осуществлять полный контроль за конечным результатом.

Рис. 13.
Гипсовая модель с аналогами имплантатов

Вышеперечисленные пункты были обсуждены во время второго посещения, и пациентка согласилась с предложенным планом лечения.


Рис. 14.
Винилполисилоксановый оттиск верхней челюсти снят с применением одноэтапной методики

На первом этапе лечения был дополнительно установлен имплантат на нижней челюсти слева в области клыка. Чтобы не вступать в противоречие с уже существующими имплантатами, установлен имплантат системы Вгапе-mark. В течение определенного периода времени, необходимого для остеоинтеграции имплантата, пациентку дважды приглашали для замены мягкого подкладочного материала и коррекции балансировки прикуса. Примерно через 4 месяца после установки имплантата проведен второй хирургический этап, во время которого имплантаты были открыты, установлены заглушки, которые в последующем были заменены на абат-менты, проведена перебазировка протеза.


Рис. 15.
Модель верхней челюсти с аналогами имплантатов

На этапе снятия окончательных оттисков у пациентки в полости рта установлено 5 заглушек на 5 имплантатов (рис. 8). После снятия заглушек (рис. 9) видна здоровая слизистая вокруг имплантатов. Далее проведена установка слепочных модулей (рис. 10) и снят оттиск одно-этапным методом [4] с использованием техники открытой ложки низковязким материалом. Чтобы сделать нижнюю ложку, в которой имеется достаточно длинное окно для 5 направляющих штифтов имплантатов, более жесткой, к ней были добавлены усиливающие балки из самотвердеющей пластмассы «паттерн-резин» (рис. 11).


Рис. 16.
Модель верхней челюсти со стандартными металлическими колпачками, соединенными самополимеризующейся пластмассой (Duralay), будет использоваться в качестве шины для регистрации прикуса

Рис. 17.
Модель верхней челюсти со стандартными металлическими колпачками, соединенными самополимеризующейся пластмассой (Duralay), будет использоваться в качестве шины для регистрации прикуса

Это предотвращает деформацию оттискного материала, вызываемую давлением, создающимся для удержания ложки в правильном положении. На рисунках 12 и 13 показана последовательность снятия окончательного оттиска и создания модели с аналогами абатментов. Точно таким же образом снимается оттиск с верхней челюсти, и по нему отливается модель из гипса (рис. 14 и 15). Эти модели готовы для лабораторной работы. Временные металлические цилиндры установлены на аналоги, завинчены направляющими пинами (штифтами) и соединены между собой самополимеризующейся пластмассой «паттерн-резин» (рис. 16 и 17). Чтобы уменьшить поли-меризационнуюусадку пластмассы, сначала были изготовлены балки, а потом проведено их отверждение. И только после этого их прикрепили к металлическим цилиндрам при помощи минимального количества пластмассы.


Рис. 18.
Базисный воск был добавлен на верхнюю прикусную шину произвольно по высоте

На модели верхней челюсти цилиндры в нескольких участках укоротили. Это было сделано для того, чтобы они разместились слегка ниже окклю-зионной плоскости. В апрок-симальных участках добавлен базисный воск (рис. 18).


Рис. 19.
Винилполисилоксановый материал был сформирован поверх верхней и нижней шин для регистрации прикуса после того, как были определены окклюзионная высота и центральное соотношение. Такой подход обеспечивает более точную загипсовку

В следующее посещение конструкцию поместили в полости рта. С помощью воска была установлена окклюзион-ная высота и скорректирована эстетика.


Рис. 20.
Межокклюзионное взаимоотношение верхней и нижней регистрационных шин после загипсовки в артикулятор с использованием лицевой дуги

Определены центральное соотношение челюстей и пространство свободного движения, затем проведена оценка движений нижней челюсти с помощью лицевой дуги. Верхняя и нижняя челюсти были зафиксированы в центральном соотношении при помощи шаблона из винилполисилоксана (рис. 19).


Рис. 21.
Межокклюзионное положение верхней и нижней челюсти после того, как регистрационные шины были сняты. Обратите внимание на значительное расстояние между челюстями

Это позволило более точно загипсовать модели по отношению к осевому стержню в артикуляторе (Panadent). На рисунках 20 и 21 показаны загипсованные модели. Обратите внимание на значительное расстояние между верхними и нижними имплантатами (18-20мм). Эти модели были направлены в зуботехническую лабораторию вместе со старым съемным протезом, который выполнял функцию opi ентира при выборе цвета) формы зубов. Временны! (провизорные) конструкци! на верхнюю челюсть были из| готовлены из пластмассы ген рячего отверждения (рис! 22).


Рис. 22.
Временные мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Для изготовления протезов использовались модифицированные искусственные зубы и пластмасса горячего отверждения

После установки протезов и коррекции окклюзии в центральном соотношении» при движениях челюсти в течение последующих 6 месяцев проводились минимальные изменения. Они заключались в небольших исправле! ниях окклюзии в центральном соотношении и при движениях челюсти.


Рис. 23.
Эстетичный вид временных протезов на имплантатах. На вставке показано состояние до лечения

Кроме того, пластмассовый каркас был утончен, чтобы уменьшить балку, а межзубные промежутки были уве личены для осуществления! правильной гигиены. Форма! передних верхних зубов была скорректирована в соответствии с желаниями пациентки.


Рис. 24.
Вид временных протезов с ретракторами щеки. На вставке показано состояние до лечения

При помощи самополимеризующейся пластмассы был изменен наклон нижних резцов - вертикальное перекрытие стало совсем незначительным, чтобы улучшить эстетический результат и фонетику. С каждой коррекцией пациентка отмечала улучшение, но окончательно работа была передана в лабораторию только тогда, когда пациентка сказала, что она полностью удовлетворена достигнутым результатом. На рисунке 23 показан окончательный временный протез после того, как были произведены все исправления. Маленькая вставка демонстрирует отличия между имевшимися старыми мостовидными протезами и новыми временными, а также подчеркивает улучшение эстетики и всего лица. На рисунке 24 - временные мостовидные протезы (вид с рет-ракторами щеки). На вкладыше показано состояние до лечения. Всего потребовалось 9 посещений, чтобы получить желаемый результат, которым пациентка была довольна.


Рис. 25.
Примерка металлического каркаса. Половины каркасов на обоих челюстях соединены пластмассой Duralay. Затем половины были соединены при помощи лазерной сварки

Чтобы облегчить работу лаборатории, по временным конструкциям были отлиты модели, которые служили в качестве ориентира для зубного техника. По вестибулярной поверхности модели были изготовлены шаблоны из винилполи-силоксана, они использовались при моделировке металлического каркаса и в процессе облицовки каркаса керамикой для создания соответствующей формы и контуров. И если для коррекции временного протеза потребовалось много посещений, то для изготовления окончательного протеза потребовалось только два клинических этапа. Во время первого посещения была проведена примерка каркасов протезов. Каждый каркас, отлитый в виде двух половин дуги, был возвращен в лабораторию в соединенном состоянии; соединение по средней линии осуществлено с помощью са-мополимеризующейся пластмассы (рис. 25). Правильная фиксация каркасов на обеиГ челюстях была подтвержден! серией рентгенограмм (рис. 26, 27, 28 и 29). После чего каркасы были возвращен обратно в лабораторию щ проведения лазерной сварки облицовки.

   
Рис. 26, 27, 28, 29.
Рентгенограмма для проверки прилегания каркаса к абатментам имплантатам

Цвет керамики, соответствующей тканям десны, был выбран по цветовой шкалы Duceram. Десневая масса (Degussa) соответствует цвету десны пациентки. Поскольку окклюзионная высота оказалась достаточна большой, потребовалось наложить значительное количество розовой десневой массы, имитирующей десне вой край с межзубными про межутками.


Рис. 30.
Готовые металлокерамические мостовидные протезы с опорой на имплантаты

При помощи гипсовых моделей, отлиты по временным мостовидныя протезам и заранее изготовленным силиконовым шаблонам, зубной техник сумел! воссоздать окончательные конструкции.


Рис. 31.
Вид готовых протезов в полости рта с ретракторами щеки

В процессе лечения были сделаны фотографии временных мостовидных протезов, которые явились доказательство» достигнутого хорошего окончательного результата. К моменту возвращения готовых работ из лаборатории (рис. 30) временные мостовидные протезы были сняты, и установлены постоянные металлокерамические конструкции (рис. 31). По-1 требовалось провести минимальную коррекцию окклюзии и небольшое закругление| верхних резцов.


Рис. 32.
Эстетичная улыбка

Во время двух последующих визитов один раз была! проведена коррекция окклюзии. На рисунке 32 показан вид лица пациентки с готовыми конструкциями. Обратите внимание на абсолютно расслабленную улыбку, отсутствие лицевых складок и нормальный вид лица в целом. Ушла «натянутая» вынужденная улыбка. На рисунке 33 комплексное фото: до лечения, временные конструкции и готовые конструкции. На рисунке 34 показаны те же фотографии, но без ретракто-ров щеки. На рисунке 35 показана разница в профиле до (L) и после (R) лечения.

Рис. 33.
Фотография после лечения (А), вид до лечения (В) и временные мостовидные протезы (С) с ретракторами щеки
Рис. 34.
Фотография после лечения (А), вид до лечения (В) и временные мостовидные протезы (С) при улыбке
Рекомендации по уходу за протезами включали традиционную чистку щеткой с пастой и использование пучковых щеток для очищения межзубных промежутков. Для лучшей гигиены некоторые межзубные промежутки были слегка увеличены в последующие визиты. Окклюзионные взаимоотношения между металлокерамическими протезами были созданы в полном равновесии, без явлений дисбаланса и подвижности. Окклюзия должна была быть правильной, иначе пациентка осталась бы недовольна.

 
Рис. 35.
Вид до лечения (L) и вид после лечения (R) в профиль

Зуботехнические этапы ортопедического лечения были проведены Larry Lavina из лаборатории Vitality.

ПАНОРАМА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ • №2 ИЮНЬ 2004

 

Стоматологическая клиника "Мирана Дент" - стоматология Сокол, стоматология на Щукинской, стоматология на Тушинской, - знакомит вас с новостями стоматологии.

 

Онлайн запись