ГлавнаяНовостиМедикаментозная терапия в консервативной стоматологии

Медикаментозная терапия в консервативной стоматологии

8 декабря 2014

Заболевания челюстно-лицевой области (кариес и его осложнения, болезни пародонта) нередко создают очаги хронической одонтогенной инфекции и могут стать источником орального хрониосепсиса (Черкашин А.И., 1991; Чудаков О.П., Леус П.И., 1996). Успехи современной стоматологии в профилактике и терапии заболеваний челюстно-лицевой области обусловлены высоким уровнем проведенных фундаментальных и прикладных работ по изучению их этиологии и патогенеза, что позволило усовершенствовать используемые в процессе лечения технологии, средства и методы. Углубление знаний и расширение ассортимента лекарственных препаратов облегчает выбор средств и методов для каждого пациента, и в то же время повышает ответственность врача за эффективность и безопасность проводимого лечения.
Внедрение в лечебную практику новых технологий нередко сопровождается увеличением объема и травматичности вмешательства, в связи с чем для их качественного выполнения необходимо адекватное обезболивание. В амбулаторных условиях наиболее эффективным и безопасным методом контроля над болью остается местная анестезия. Каждый местноанестезирующий препарат имеет особенности фарма-кокинетики и фармакодинамики, которые врач должен учитывать при их использовании. На сегодняшний день для обезболивания вмешательств в полости рта широко используются высокоэффективные анестетики на основе лидокаина (ксилокаин, ксикаин), мепивакаина (мепивастезин, скандонест) и артика-ина (брилокаин, альфакаин, артикаин, септанест, ультракаин, убистезин и т.д.), позволяющие безболезненно проводить большинство стоматологических вмешательств. Самый высокий уровень болезненности наблюдается при экстирпации пульпы, в связи с чем при проведении этой манипуляции, наряду с обычно применяемыми методами инфильтраци-онного или проводникового обезболивания, может быть использована интралигаментарная и внутрипуль-парная анестезия.
Особой проблемой фармакотерапии в стоматологии является лечение заболеваний полости рта, в генезе которых значительная роль принадлежит воспалению, инициируемому патогенной микрофлорой. В литературе имеются сведения о том, что многие стоматологические заболевания и процедуры могут стать причиной бактеремии. Наличие одонтогенных очагов инфекции может иметь большое значение в развитии некоторых заболеваний. Среди факторов риска возникновения инфекционного эндокардита указываются вмешательства в челюстно-лицевой области (Александров Н.М., 1982; Шелковский В.Н., Балин В.Н., Хубулава Г.Г., 2001 и др.). Это обуславливает широкое использование наряду с различными группами противовоспалительных средств в комплексной терапии ин-фекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области антисептиков и химиотерапевтических препаратов для подавления жизнедеятельности возбудителей и уменьшения степени бактериальной интоксикации организма. Знание особенностей механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики каждой из указанных групп лекарственных средств повышает эффективность и безопасность лечения, позволяя подбирать индивидуальную лекарственную терапию с учетом этиологии, особенностей патогенеза заболевания и наличия у пациента сопутствующей патологии.
Антисептики являются общеклеточными ядами, не обладают избирательностью действия и могут использоваться для обработки слизистой оболочки рта, тканей зуба и пародон-та. Механизм их действия обусловлен денатурацией белка цитоплазмы микроорганизмов, нарушением проницаемости плазматических мембран, торможением активности ферментов, в связи с чем они могут оказывать бактерицидный эффект. В связи с токсичностью эти препараты используются только наружно, так как при всасывании они могут вызывать побочные эффекты.
В стоматологической практике широко используются антисептические препараты на основе хлоргекси-дина (гексикон, пливасепт, плива-септ П, себидин, цитеал, элюгель и др.), обладающие высокой антибактериальной активностью. Однако при местном использовании этих препаратов может отмечаться нарушение вкуса, окрашивание зубов, изменение цвета языка и пломб, увеличение отложения зубного камня, реже - паротит, десквамация кожи у детей, отечность лица, заложенность носа. Имеют побочные эффекты и другие антисептики, применяемые при заболеваниях полости рта. Так, диоксидин не всегда хорошо переносится пациентами, кроме того он обладает аллергогенным, тератогенным и мутагенным действием, в связи с чем его не рекомендуют использовать при беременности и в период кормления грудью. При использовании мирамистина может возникать ощущение легкого жжения, препараты, содержащие йод (например, по-видон-йод) способны вызывать аллергические реакции, гиперемию, зуд. В связи с этим внимание врачей привлекают препараты растительного происхождения, но они, как правило, действуют преимущественно на грамположительную флору. В тоже время, созданный в нашей стране антисептик сангвиритрин имеет широкий спектр действия, к нему чувствительны не только грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии, но и грибы, что позволяет шире использовать его в стоматологической практике.
При лечении гнойно-воспалительных процессов у пациентов, имеющих соматическую патологию (заболевания сердца, сахарный диабет, сниженная иммунологическая реактивность и т.д.), а также при распространении инфекции за пределы пародонта в комплексную терапию включают антибиотики или синтетические химиотерапевтические антибактериальные препараты.
Показанием к применению системной антимикробной терапии в стоматологии является наличие гнойных инфильтратов челюстно-лицевой области, инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, аб-сцедирующая форма пародонтита, одонтогенный гайморит, одонтоген-ный сепсис). Использование антимикробных средств с профилактической целью предполагает однократное их введение за 30 минут до вмешательства в полости рта, а если оно длительное, то проводится повторное введение препарата. Если антимикробная терапия назначается после вмешательства, то это должно быть обычное курсовое применение лекарств с соблюдением всех правил химиотерапии.
Химиотерапия является важнейшим компонентом лечения инфекционно-воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области, используемым для подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания. Раннее начало антимикробной терапии позволяет уменьшить повреждение тканей и интоксикацию организма. Выбор препарата должен осуществляться с учетом спектра действия и чувствительности к нему микрофлоры, вызвавшей заболевание, механизма противомикробной активности и совместимости с другими лекарствами, используемыми в процессе лечения, возможности развития к ним устойчивости, особенностей фармакокинетики, побочных эффектов, ал-лергоанамнеза больного (А.А. Quele et al, 1987; И.Э. Юнусходжаев, 1990; 1993; Y. Yoshida, 1999). Необходимо правильно выбрать не только химио-терапевтический препарат, но в каждом конкретном случае также определить оптимальную его дозу, схему и способ введения, с учетом возбудителя и локализации инфекционного процесса.
В развитии кариозного процесса значительная роль отводится кислотообразующим бактериям (стрептококки, лактобактерии, актиномице-ты), при заболеваниях пародонта - грамотрицательным анаэробам (бактероиды, фузобактерии, спирохеты). При истинно одонтогенной инфекции наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеленящими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделяется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.), в связи с чем при необходимости в терапию включают препараты, действующие преимущественно на грамположительную флору (пенициллины, макролиды), иногда в сочетании с метронидазолом, влияющим на анаэробов. Длительность терапии зависит от тяжести течения заболевания, но должна быть не менее 5 дней. Ранняя отмена препарата может привести к рецидиву заболевания.
При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, A. actino-mycetemcomitans, Copnocytophaga spp. и препаратами выбора являются до-ксициклин, амоксиклав, цефалоспо-рины, макролиды в сочетании с метронидазолом, линкомицин, фузидин. Длительность лечения составляет 10-14 дней.
Таким образом, в стоматологической практике из группы антибиотиков в основном применяются беталакта-мы (пенициллины, цефалоспорины), макролиды, тетрациклины, реже - аминогликозиды и полимиксины, из группы синтетических химиотерапев-тических средств - препараты группы нитроимидазолов и фторхинолонов.
Исследования показали, что инфекции челюстно-лицевой области обычно вызываются смешанной микрофлорой, включающей 3-5 и более микроорганизмов (Зузова А.П., Забелин А.С., 2002), которые постоянно присутствуют в полости рта. При необходимости сочетания химиотера-певтических средств следует учитывать совместимость выбранных препаратов. Так, пенициллины и це-фалоспорины, действующие на синтез белка оболочки, наиболее эффективны в период роста и размножения микробной клетки, в связи с чем их не рационально сочетать с бактерио-статически действующими антимикробными препаратами (макролида-ми, тетрациклинами, линкомицином, сульфаниламидами и др.). Поскольку при проведении комбинированной химиотерапии каждый препарат используется в полной терапевтической дозе, не рекомендуется сочетать препараты, имеющие одинаковые побочные эффекты.
За последние годы все большее участие в развитии гнойно-воспалительных одонтогенных процессов принимают микроорганизмы с естественной или приобретенной устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам.
Антимикробные препараты оказывают этиотропное действие, влияя на возбудителей заболевания, эффективны только при инфекционном процессе и не являются специфическими средствами, направленными на устранение воспаления.
Для воздействия на патогенез воспаления, уменьшения гиперемии, отека, боли, лихорадки используется сопутствующая патогенетическая, а при необходимости и симптоматическая терапия.
В комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области широко используются различные группы противовоспалительных средств местного и резорб-тивного действия (вяжущие, ферментные препараты, витамины, димексид, соли кальция, гепариновая мазь, нестероидные противовоспалительные средства). Эти препараты существенно отличаются по механизму действия, особенностям химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, а также по воздействию на определенные фазы воспалительных реакций. Арсенал противовоспалительных средств, используемых в стоматологической практике, постоянно претерпевает значительные изменения. Так, в настоящее время, несмотря на высокую противовоспалительную активность, стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон, преднизолон, синафлан и др.) используются редко, поскольку они снижают иммунобиологическую реактивность организма, угнетают белковый синтез и при повторном применении могут провоцировать развитие атрофических процессов в слизистой оболочке полости рта и подслизистом слое, затрудняя процесс выздоровления, способствуя переходу острого заболевания в хроническое.
Среди нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для местного применения широко используются препараты, такие как ОКИ (кетопрофена лизиновая соль), вольтарен эмульгель, мундизал гель, холисал, флексен и др. При выраженной патологии целесообразно применение препаратов резорбтив-ного действия, арсенал которых за последние годы значительно расширился. Наряду с традиционно применяемыми НПВС (индометацин, дик-лофенак-натрий и др.) появились новые высокоэффективные препараты - кетопрофен (кетонал, артрози-лен), лорноксикам (ксефокам) и др.
В механизме действия НПВС важное значение имеет угнетение активности циклооксигеназы (ЦОГ) -фермента, участвующего в биосинтезе стимулирующих процесс воспаления продуктов метаболизма арахидо-новой кислоты (простагландинов и тромбоксана). Однако угнетение синтеза простагландинов обусловливает развитие ряда побочных реакций (ульцерогенный эффект, отеки, аллергические реакции, бронхо-спазм, влияние на свертывание крови), присущих этим препаратам из-за угнетения ЦОГ, что затрудняет их использование у пациентов группы риска.
Поэтому продолжается поиск новых НПВС, имеющих не только оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, но и высокую степень безопасности. Особое внимание врачей привлекают появившиеся в последние годы НПВС, которые преимущественно влияют на ЦОГ-2 -фермент, участвующий в синтезе простагландинов, вовлеченных в процесс воспаления и пролиферации, в то же время не оказывающие значительного воздействия на ЦОГ-1 -энзим, постоянно присутствующий в большинстве клеток и необходимый для образования простагландинов, участвующих в регуляции гомеоста-за, влияющих на трофику и функциональную активность клеток. Препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам или мовалис, нимесулид или найз, целекоксиб или целебрекс, рофекоксиб или виокс и др.), лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.
При заболеваниях слизистой оболочки j рта, особенно сопровождающихся нарушением целостности эпителия, в комплексную терапию вводят кератопластики, т.е. средства, ускоряющие процессы регенерации (витамины А, Е, масло облепихи или шиповника, каротолин, биогенные стимуляторы, актовегин и др.). С этой целью для применения в стоматологии создаются даже специальные лекарственные формы (солкосе-рил-дентальная адгезивная паста).
Введение новых высокоэффективных препаратов позволяет достичь определенных успехов в лечении заболеваний челюстно-лицевой области, однако эта проблема еще далека от разрешения, особенно при хроническом течении процесса. Одной из причин является способность противовоспалительных и антибактериальных препаратов снижать и без того нарушенную болезнью иммунобиологическую реактивность организма. В тоже время состояние здоровья современного человека с иммунобиологических позиций характеризуется снижением иммунитета населения в целом и, как следствие, повышением острой и хронической инфекционной, аутоиммунной, онкологической, аллергической и иной заболеваемости. При ослаблении защитных сил организма, снижении общего и/или местного иммунитета уменьшается эффективность антибактериальной терапии и наблюдается интенсивный рост и размножение микроорганизмов, в том числе и потенциально патогенных, что предрасполагает к развитию заболеваний челюстно-ли-цевой области, переходу их в хроническую форму, укорочению периодов ремиссии.
Патофизиологические и клинические исследования убедительно показывают необходимость стимуляции защитных сил организма при лечении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, что позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить возникновение рецидивов. В связи с этим все шире в практике врача-стоматолога используются иммунокоррегирую-щие средства. Традиционно применяемые иммуностимуляторы (лева-мизол, продигиозан, пирогенал, тактивин, метилурацил, иммунофан, полиоксидоний, тималин, ликопид и др.) в большей степени действуют на общий иммунитет, поэтому при их использовании необходимо учитывать исходный иммунный статус пациента и при необходимости консультироваться с иммунологами.
Для стоматологической практики был создан препарат биологического происхождения имудон, в состав которого входят бактериальные ли-заты тех микроорганизмов, которые наиболее часто вызывают гнойно-воспалительные процессы в полости рта. Препарат предназначен для местной специфической иммунотерапии при заболеваниях этой области. В клинике показана эффективность имудона в профилактике и лечении острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта (стоматита, в том числе афтозного, стоматита Венсана, гингивита, герпетического гингивостоматита.^дцс-бактериоза различной степени тяжести и т.д.) и тканей пародонта, изъязвлений, вызванных зубными протезами, в лечении тяжелых гнойно-воспалительных процессов полости рта с поражением костной ткани (в сочетании с антибиотико-терапией). Benque E.-P. et al (1977) наблюдали значительное уменьшение воспаления десен у здоровых добровольцев, не проводящих в течение 10 дней гигиены полости рта, но применявших по 10 таблеток в день имудона, по сравнению с контрольной группой, принимавшей плацебо. Это позволяет рекомендовать использование данного препарата у пациентов, проводящих орто-донтическое лечение, на фоне которого ухудшается гигиена полости рта и увеличивается предрасположенность к заболеванию пародонта и кариесу.
Таким образом, врач-стоматолог сегодня имеет широкие возможности выбора схемы лечения для каждого пациента с учетом его соматического статуса и индивидуальных особенностей течения заболевания. Однако все большее беспокойство врачей и пациентов вызывает значительный рост осложнений при использовании лекарственных препаратов, в том числе противовоспалительных и антибактериальных, что повышает ответственность врача за правильный выбор терапии и указывает на необходимость строгого контроля при назначении любого препарата.

Стоматологическая клиника "Мирана Дент" - стоматология Сокол, стоматология на Щукинской, стоматология на Тушинской, - знакомит вас с новостями стоматологии.

 

Онлайн запись