ГлавнаяНовостиЦельнолитые металлокерамические протезы

Цельнолитые металлокерамические протезы

8 декабря 2014

В настоящее время предъявляются повышенные требования не только к функциональным, но и к эстетическим свойствам зубных протезов. В последние годы в практику ортопедической стомато­логии все шире внедряют фарфоровые коронки и металлокерами­ческие протезы, имеющие ряд преимуществ перед другими вида­ми несъемных конструкций.

Пластмассовые и штампованные металлические коронки, а так­же паяные мостовидные протезы не отвечают в достаточной мере предъявляемым требованиям. Метод штамповки не позволяет по­лучить точную коронку, и в клинике наблюдается большой процент широких и глубоко продвинутых под десну коронок, вследствие чего развивается хроническое воспаление краевой десны с по­следующим переходом процесса в нижележащие отделы пародонта. Кроме того, такие коронки части истираются при патологи­ческой стираемости зубов, бруксизме, глубоком прикусе и др. Паяные мостовидные протезы имеют недостатки штампованных коронок, и дополнительно нередко наличие припоя создает мо­менты (гальванизм), отрицательно действующие на ткани полости рта и организм в целом. Кроме того, эти конструкции нередко ло­маются по месту пайки.

Большие надежды возлагались специалистами на акриловую пластмассу после того, как Kulzer предложил метод ее окрашива­ния. В 1940 г. для зубных протезов была разработана отечественная пластмасса. Однако длительное клиническое наблюдение показа­ло, что пластмасса имеет ряд недостатков: сравнительно быстро изменяется в цвете; набухая по влажной среде полости рта, оказы­вает отрицательное воздействие на ткани протезного поля; являясь непрочным материалом, ломается и быстро истирается. У некото­рых больных пластмасса вызывает аллергические реакции, причи­ны которых и в настоящее время окончательно не выяснены.

Поэтому в последние годы для изготовления несъемных проте­зов все шире применяется фарфор, впервые предложенный для зубных протезов французским аптекарем Duchateu. В состав стоматологического фарфора входят полевой шпат, каолин, кварц и различные добавки. Фарфор разделяют на тугоплавкий, средне­плавкий и легкоплавкий. Первый применяется для изготовления стандартных зубов, второй и третий — для изготовления фарфо­ровых коронок и металлокерамических протезов. Этот материал лишен перечисленных ранее недостатков — он прекрасно имити­рует цвет и блеск естественных зубов, с течением времени не из­меняется в цвете, практически не истирается. Фарфор не оказы­вает отрицательного воздействия на ткани протезного поля, не вызывает аллергический реакций у больных и не изменяет тече­ние ферментативных и биохимических процессов, протекающих в полости рта.

Однако фарфор — материал хрупкий, вследствие чего коронки из него нередко ломаются, особенно при некоторых видах прику­са, парафункции жевательных мышц, патологической стираемости зубов. Мостовидные протезы из фарфора не выдерживают функциональной нагрузки даже при правильном соотношении зубных рядов и нормальной функции жевательных мышц, что ограничивает их применение при дефектах зубных рядов.

Использование различных сплавов для изготовления каркаса, на который наносится фарфор, в значительной степени расшири­ло показания к применению конструкций зубных протезов, назы­ваемых металлокерамикой.

Впервые они были предложены Brown, который платиноиридиевый каркас покрыл керамической массой. Металлокерамика соче­тает преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коро­нок. Они отличаются высокой прочностью, плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне, более точно повто­ряют рельеф жевательной поверхности, обладают высокими эсте­тическими свойствами, индифферентны к тканям полости рта и др. Первыми сплавами, использованными для металлокерамики, были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время с различной степенью успеха в зуботехнических лаборато­риях мира используются свыше 200 сплавов, которые можно раз­делить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные сплавы и сплавы на основе неблагородных ме­таллов.

Цельнолитые несъемные протезы, облицованные фарфором (металлокерамика), являются наиболее современными несъемны­ми конструкциями зубных протезов. Однако изготовление их пред­ставляет определенные трудности и требует особого подхода, спе­циального комплекса инструментов, оборудования и материалов.

Показания и противопоказания к применению металлокерамических протезов

Металлокерамические коронки и мостовидные протезы приме­няются при эстетической, функциональной и анатомической непол­ноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных рядов. Основными показаниями к их применению являются:

1. Разрушение или травматический отлом значительной части ко­ронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью плом­бировочных или композиционных материалов, а также вкладок.

2. Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо причине не возможно вылечить ортодонтическим мето­дом.

3. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

4. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, флюороз, клиновидные дефекты).

5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).

6. Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетиче­ским или функциональным требованиям и др.

Металлокерамические протезы могут быть изготовлены при вы­шеперечисленных показаниях, когда после препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5-1,8 мм.

Абсолютными противопоказаниями к применению металлокера­мических протезов являются:

1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.

2. Пародонтит тяжелой формы.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов и тем самым воз­можностью повреждения или гибели пульпы. Такая опасность об­условлена большими размерами полости зуба и соответственно ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и подростков.

Второе противопоказание обусловлено большой твердостью ке­рамики и жесткостью металлокерамической конструкции, способ­ной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым усугубить течение патологическо­го процесса.

Относительными противопоказаниями к применению металлоке­рамических протезов являются:

1. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.

2. Небольшие размеры резцов нижней челюсти с живой пульпой.

3. Патологическая стираемость зубов.

4. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).

5. Недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии больших дефектов зубных рядов.

При перечисленных относительных противопоказаниях изгото­вление и применение металлокерамических протезов затруднены из-за существующей опасности повреждения пульпы зуба, откола керамики и других осложнений через различные сроки после укре­пления таких протезов.

При глубоком блокирующем прикусе резцы нижней челюсти пол­ностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный на­клон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибу­лярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной сто­роны нередко стерты и истончены. Поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы зубов.

Определенные трудности возникают также при прогнатическом или прогеническом прикусах с глубоким резцовым перекрытием. Кроме того, при этом виде прикуса имеется опасность функцио­нальной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов, что мо­жет привести к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.

Резцы нижней челюсти небольшого размера имеют тонкую и хрупкую коронковую часть, вследствие чего во время препарирова­ния их, особенно при создании уступа в пришеечной части, возни­кает опасность повреждения пульпы.

При патологической стираемое™ зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещени­ем нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повы­шенный тонус мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов. Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опор­ных зубов и отколу фарфоровой облицовки. Кроме того, при пато­логической стираемости зубов часто наблюдается снижение вы­соты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания необходимого межокклюзионного пространства в этом случае конструирование металлокерамических протезов невозможно.

Ортопедическая подготовка при патологической стираемости зу­бов заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. При первой степени (на ? коронки зуба) патологической стираемости твердых тканей зубов следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно поднимается высота прикуса до нужных размеров. Таким образом восстанавливается нормальное межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические ко­ронки или мостовидные протезы. При второй и третей степени па­тологической стираемости твердых тканей зубов необходимо вна­чале наложить пластмассовую каппу или временный съемный про­тез, на которых восстанавливается межокклюзионная высота (вы­сота прикуса).

Этими аппаратами пациенты должны пользоваться в течение 3 мес. За это время происходит функциональная адаптация жева­тельных мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных осложнений и позволяет приступить к изготовлению ме­таллокерамических протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки и мостовидные протезы или бюгельные протезы (по показанию) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров. При значительной стерто­сти зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.

При аномалиях прикуса перед протезированием необходимо провести соответствующую ортодонтическую подготовку зубочелюстной системы пациента. Такая подготовка создает благоприят­ные условия для протезирования, исключает или уменьшает опас­ность возникновения различных осложнений.

Перечисленные выше противопоказания являются относитель­ными, так как после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать необходимые условия для протезирования с применением металлокерамических конструкций.

Необходимо знать, что металлокерамические мостовидные про­тезы используются преимущественно при наличии небольших де­фектов (1-2 зуба) зубных рядов. При значительных включенных де­фектах критерием к изготовлению металлокерамического мостовидного протеза является высота коронковой части опорного зуба. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна протяжен­ности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных ме­таллов могут использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах металлокерамические протезы луч­ше готовить на основе неблагородных металлов, отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных металлокерамических протезов.

Таким образом, определение показаний к изготовлению цельно­литых металлокерамических протезов должно основываться на глу­боком предварительном изучении зубочелюстной системы с при­менением общих и специальных методов исследования.

Клинические этапы изготовления цельнолитых металлокерамических протезов

Клинические этапы изготовления металлокерамических проте­зов включают в себя:

 

— обследование пациента и, при необходимости, предваритель­ную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;

— препарирование опорных зубов, получение двухслойного (двойного) оттиска;

— припасовка цельнолитого каркаса;

— припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой;

— припасовка и фиксация металлокерамического протеза на це­мент.

 

Обследование больного и предварительная подготовка зубочелюстной системы (по показаниям) к протезированию

Обследование пациента проводится по общепринятой методике (жалобы, сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр зубов и слизи­стой оболочки полости рта и др.) с применением специальных ме­тодов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по по­казаниям) к ортопедическому лечению.

При помощи панорамных рентгеновских снимков определяется состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвео­лярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С помощью прицельных снимков уточняется состояние периапикальных тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках определяются размер и форма полости зуба (пульповая камера), величина и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.

Пациентам с прогнатическим, прогеническим или глубоким при­кусом, смещениями нижней челюсти, а также при наличии патоло­гической стираемости зубов и снижающимся прикусом весьма це­лесообразно применение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений эл­ементов этого сочленения, которые при перечисленной патологии нередко нарушаются и приводят к дисфункциональному синдрому. Последний характеризуется болью и щелканьем в суставе, утомля­емостью и болью в жевательных мышцах и различных отделах лица, головы, шеи, шумом в ушах, глоссалгией, понижением слуха, секре­торными расстройствами и другими симптомами. Этот симптомо-комплекс может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза, если своевременно не выявлена и не проведе­на соответствующая подготовка.

При наличии у пациентов признаков нарушения функции жева­тельных мышц (бруксизм) необходимо провести элетромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а так­же электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если этого не сделать и не провести соответствующее предвари­тельное лечение, то через различные сроки после укрепления ме­таллокерамических протезов возможны перечисленные выше осложнения.

При обследовании пациента и выборе конструкции металлокерамического протеза весьма полезно изучить гипсовые диагностиче­ские модели челюстей. На таких моделях можно уточнить особенно­сти прикуса больного, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами. В связи с тем, что для изготовления мостовидных протезов необхо­дима строгая параллельность опорных зубов, можно на диагности­ческих моделях провести предварительное их препарирование, с большей точностью позволяющее определить необходимый объем препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-либо сторону. Это позволяет решить также во­прос о целесообразности предварительного депульпирования не­которых зубов при аномалийном их расположении. Кроме того, на гипсовых моделях челюстей могут быть изготовлены опытные об­разцы из пластмассы, которые после соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как вре­менные протезы после препарирования зубов.

Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, парафункциями жевательных

мышц (бруксизмом) или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед протезированием необходимо провести соответ­ствующую перестройку и подготовку зубочелюстной системы. По сути, такая подготовка является первым этапом ортопедического лечения больных, которым показаны металлокерамические проте­зы. Этот этап включает ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение вторичных деформаций зубных ярдов и аль­веолярного отростка, перестройку миотатического рефлекса и устранение парафункции жевательных мышц.

Кроме того, учитывая большой объем препарирования твердых тканей опорных зубов при изготовлении металлокерамических про­тезов, необходим особый подход к их депульпированию. Если име­ются большие пломбы или дефекты коронковой части на ? и более, то необходимо на такие зубы изготовить литые штифтовые вкладки. Особенно важно учесть это при изготовлении металлокерамиче­ских протезов большой протяженности.

Стоматология на Соколе - "Мирана Дент"

Онлайн запись