ГлавнаяНовостиПрепарирование опорных зубов для изготовления метал­локерамических протезов

Препарирование опорных зубов для изготовления метал­локерамических протезов

8 декабря 2014

Препарирование твердых тканей зубов для изготовления метал­локерамических протезов имеет ряд особенностей.

Необходимым условием для изготовления металлокерамического протеза является исходное интактное состояние тканей пародонта, а при наличии пародонтита он должен быть в стадии ре­миссии патологического процесса. Необходимо отметить одну важную деталь: если показанием к изготовлению металлокерамической конструкции является неполноценный в эстетическом или функциональном отношении несъемный протез, то нельзя приступать к препарированию опорных зубов и получению отти­сков в день его снятия. Проведенные исследования показали, что даже при кажущейся при визуальном осмотре клинически здоро­вой краевой десне в пришеечной части опорных зубов примене­ние специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) выявляет почти в 50% случаев признаки во­спаления. Поэтому у этих пациентов после снятия коронок необходимо провести соответствующее профилактическое или лечебное вмешательство. При использовании переделываемых протезов как временных на период изготовления металлокера­мических конструкций перед укреплением их на временный це­мент они должны быть укорочены в пришеечной части до уровня десны.

В отличие от штампованных металлокерамические коронки име­ют значительную толщину, и соответственно приходится сошлифовывать большее количество твердых тканей. Препарирование необходимо проводить при полном освещении, высокоскоростной бормашиной (турбиной), хорошо центрированными разнообразны­ми абразивами, при полноценном воздушном и водяном охлажде­нии. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерыви­сто, при обязательном местном обезболивании с применением со­ответствующих анестетиков (новокаин, тримекаин, лидокаин, xylestesin и др.).

Однако такое глубокое препарирование может привести к пов­реждению пульпы зуба. Поэтому необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Часто коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнолитыми, т.е. толщина в этом случае может быть 0,3-0,5 мм, и соответственно на такую глубину препарируются твердые ткани зубов. С вестибулярной, оральной, мезиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на значительно меньшую глубину, осо­бенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей на мезиальной и дистальной поверхностях резцов нижней челю­сти (1,2-1,9 мм) и боковых резцов верхней челюсти (1,4-1,9 мм), вследствие чего на поверхностях этих зубов не следует углублять­ся более чем на 0,8-1,0 мм.

Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения вторичного дентина.

При препарировании необходимо сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые по­верхности зубов должны незначительно конвергировать к жевательной поверхности. Если изготавливается мостовидный металлокерамический протез, то опорные зубы должны быть строго параллельны после их препарирования.

Как известно, при препарировании зубов для изготовления ме­таллокерамических протезов в пришеечной части формируется уступ. Специалистами предлагаются различные виды уступов — овальный, желобообразный, под углом 130-140, символ уступа, а также применение вышеуказанных в комбинации. Некоторые авто­ры предлагают препарировать без уступа. Создание уступа цирку­лярного или только с вестибулярной и проксимальных поверхно­стей улучшает эстетические качества металлокерамического про­теза и уменьшает опасность раздражения мягких тканей краем ко­ронки. Кроме того, при формировании уступа создается возмож­ность для нанесения более толстого слоя фарфора на этот участок каркаса, что делает такую коронку более прочной, а также исклю­чает просвечивание края металлического каркаса. Однако созда­ние уступа значительно усложняет препарирование зубов и увели­чивает опасность повреждения пульпы. Мы считаем, что уступ на уровне шейки зуба можно создавать у передних зубов и премоля­ров с вестибулярной и проксимальной сторон. На центральных резцах нижней челюсти следует формировать символ уступа.

Вопрос о соотношении края искусственной коронки и десны яв­ляется дискуссионным и в настоящее время. Особенно этот аспект важен при изготовлении металлокерамических протезов, край ко­торых имеет значительную толщину. Учитывая это обстоятельство, мы рекомендуем формировать край металлокерамического проте­за на уровне десны.

Препарирование зубов для изготовления металлокерамического протеза требует соблюдения определенной последовательности:

— сепарация проксимальных поверхностей, при этом одновре­менно создается уступ, не доходя на 0,2-0,3 мм до края десны;

— укорочение коронки зуба на j длины;

— снятие твердых тканей с вестибулярной и оральной поверхно­стей;

— финальное препарирование с доведением уступа до уровня десны.

Получение двухслойного оттиска

Этот этап является одним из важнейших при изготовлении цельно­литых металлокерамических протезов. Между качеством оттиска и качеством протеза, по которому он изготавливается, лежит прямая связь, и как бы тщательно ни были выполнены другие этапы протези­рования, протез не будет полноценным, если оттиск не был точным.

В последние годы появилось множество оттискных материалов, в том числе и силиконовых, которые применяются для получения двухслойных оттисков. Силиконовая оттискная масса, применяе­мая для металлокерамики, определяется названием оттиска (двух­слойный) и состоит из двух и более материалов. Промышленностью выпускаются следующие ее разновидности — СИЭЛАСТ-03 (СССР), Dentaflex (ЧССР), Optosil и Xcantopren (ФРГ), Exaflex (Япония) и др.

При получении двухслойных оттисков проводится особая проце­дура — ретракция десны, заключающаяся в расширении зубодесневой бороздки каким-либо способом с целью последующего вве­дения в нее оттискного материала. Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический и комбинированный (применение вышеуказанных методов в сочетании). Наиболее часто применяемым, наименее травматич­ным и рекомендуемым нами является механохимический метод, который заключается в расширении зубодесневой бороздки хлоп­чатобумажной нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным составом.

Процедура проводится следующим образом: подбирается хлопчатобумажная нить соответствующего диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины зубодесне­вой бороздки) и необходимой длины, которая погружается в ме­дикаментозный состав на несколько минут для импрегнации. Затем подготовленную таким образом нить упаковывают с по­мощью гладилки в зубодесневую бороздку и выдерживают в те­чение 15-20 мин. Манипуляцию проводят осторожно, избегая травмы мягких тканей маргинального пародонта. За период на­хождения нити в зубодесневой борозде снимают оттиск зубного ряда, применив первый слой оттискной массы. Далее удаляют нити, продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (осо­бенно зубодесневую бороздку) и снимают окончательный (кор­ригирующий) оттиск. Для этого второй (более текучий) слой массы накладывают на первый оттиск и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полость рта. Следует при этом избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно плотно прижать ее к зубному ряду.

Ретракция десны — процедура травматическая и может вызвать воспаление слизистой оболочки десны, следовательно, Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо пропорцио­нальна глубине ее проведения. Поэтому ретракция десны должна проводиться на глубину зубодесневой бороздки с предваритель­ным ее измерением. Кроме того, эта процедура должна проводить­ся с применением местной анестезии.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования различных методов ретракции десны и изучение влияния этой про­цедуры на ткани пародонта показали, что необходимым условием для проведения ретракции десны является здоровое ее исходное состояние.

Для пропитывания медикаментозным составом могут быть ис­пользованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 0,8 мм). Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные на­боры для ретракции десны — Epipak (ФРГ), Gingitract (США), Biopac (Швеция) и др.

После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходи­мо покрыть временной пластмассовой коронкой. Делается это для того, чтобы исключить смещение опорных зубов, которые лишены антагонистов. Кроме того, зубы с живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко ин­фицированы. Для этой цели могут быть использованы существую­щие наборы стандартных пластмассовых коронок различного цве­та, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее кор­ригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмас­сы. Если такого набора нет, то можно изготовить временную корон­ку предварительно в зуботехнической лаборатории, а также одно­моментно у себя в кабинете. Для этого из соответствующего гарни­турного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы.

В последние годы для изготовления временных коронок исполь­зуется специальный материал Scutan (ФРГ). Методика изготовле­ния этих коронок довольно проста:

1. Получение оттиска до препарирования зубов.

2. Замешивание пасты и катализатора.

3. Наложение окутана в предварительный оттиск в области зубов, которые отпрепарировали.

4. Установление оттиска по отпечаткам зубов в полости рта. Scu­tan занимает место сошлифованных твердых тканей зуба, таким об­разом, полученная временная коронка повторяет точно форму естественного зуба до препарирования.

Припасовка цельнолитого каркаса

Это следующий клинический этап ортопедического лечения с применением металлокерамики. Прежде всего необходимо отме­тить, что каркас должен свободно садиться и сниматься с опорных зубов. Для уточнения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо небольшим пальцевым давле­нием удерживать каркас на опорных зубах и провести зондирова­ние и визуальный осмотр слизистой маргинальной десны (ее побеление говорит об удлиненных границах). Те участки, где выявляют­ся удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Повторяют это до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное пространство между каркасом и антагонистами — оно должно быть на толщину фарфоровой облицовки (около 1,5 мм). При припасовке каркаса мостовидного протеза уточняют соот­ношение промежуточной части (тела) и слизистой оболочки тела челюсти (между ними должно быть расстояние 1,5-2,0 мм).

Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой облицовки, которая проводится совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного. Определяют цвет по ря­дом стоящим естественным зубам или антагонистам и лучше то де­лать в первой половине дня при естественном освещении.

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой, припасовка и фиксация готового металлокерамического протеза

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой яв­ляется ответственным этапом, так как на финальном этапе (т.е. по­сле глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вме­шательств на эти конструкции протезов. Поэтому с особой тща­тельностью необходимо выверить окклюзионную поверхность ме­таллокерамического протеза, предварительно убедившись в точ­ном соответствии опорных коронок к тканям протезного поля. Важ­но также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвео­лярного отростка. Следующий момент данного этапа — определе­ние соответствия цвета и коррекция формы и размера зубов, кото­рый необходимо проводить совместно с зубным техником и с уче­том мнения пациента.

Последний, клинический, этап (припасовка и фиксация металло­керамического протеза на цемент) заключается в тщательном кон­троле фарфорового покрытия после глазурования, определении соответствия цвета и фиксации металлокерамического протеза на цемент.

Лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов

Лабораторные этапы изготовления металлокерамических проте­зов проводят в следующей последовательности:

— получение комбинированной модели;

— моделирование из воска каркаса металлокерамического про­теза;

— отливка и обработка металлического каркаса;

— нанесение и обжиг грунтового, дентинного и эмалевого слоев фарфора.

Получение комбинированной модели

После соответствующей обработки двухслойного оттиска в от­печаток каждого опорного зуба устанавливают хвостовики с уче­том их параллели, которые затем укрепляют с помощью стан­дартных восковых проволок. Далее проводят заливку первого слоя гипсом повышенной твердости (Супергипс — СССР; Fujirock — Япония; Gilstone — Австрия и др.) в оттиск на вибростолике. Через несколько часов проводят вторичное заполнение оттиска гипсом (уже обычным), предварительно смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и близлежащий участок для последующего свободно­го выталкивания штампика из модели.

В дальнейшем на комбинированной модели для исключения деформации восковой композиции и компенсации усадки сплава при литье каркаса проводят двукратное нанесение компенса­ционного лака и штамповку полимерных колпачков (адапты). Пер­вый слой лака наносят на опорный зуб ниже уступа на несколько миллиметров, второй слой — не доходя до уступа 0,5-1,0 мм. Компенсационный лак выпускается отечественной промышлен­ностью и зарубежными фирмами (Stumflack, ФРГ и др.).

Беззольные полимерные колпачки состоят из пластин толщи­ной 0,1 и 0,3 мм. Они одновременно разогреваются над пламе­нем и выдавливаются в специальную массу (керамопласт и др.) штампиком. После затвердевания колпачки снимают и подреза­ют по периметру уступа, внутренний (0,1) на 1 мм, внешний (0,3) на 2 ммвыше уступа. При моделировании каркаса воском восста­навливается анатомическая форма зубов с учетом толщины фар­форовой облицовки.

Моделирование из воска каркаса металлокерамического протеза

Минимальная толщина смоделированных металлокерамиче­ских коронок с адаптой должна составлять около 0,6 мм, проме­жуточная часть мостовидного протеза должна отстоять от слизи­стой альвеолярного гребня на 1,5-2,0 мм. Кроме того, при моде­лировании каркаса с оральной стороны создается выступающая полоса («гирлянда») шириной около 2 мм, которая улучшает те­плоотдачу при обжиге металлокерамического протеза. После мо­делирования каркаса создают литниковую систему. На каждую смоделированную единицу будущего каркаса изготавливают лит­ник толщиной 2-3 мм и длиной 3-4 мм. В свою очередь каждый литник соединяется с питателем (депо) толщиной 5-6 мм, концы которого прикрепляются к литниковой дуге. Затем восковую ком­позицию с литниковой системой снимают с модели, удаляют вну­треннюю адапту (0,1 мм) и приступают к отливке металлического каркаса.

Отливка и обработка металлического каркаса

Отливка металлического каркаса проводится безопочным мето­дом с применением формовочного материала «Силиот», «Deguvest» и других, обладающих высокой прочностью и обеспечиваю­щих большую точность. Для отливки каркаса могут быть использо­ваны как отечественные (КХС), так и зарубежные (Wiron, Ultratec, Degudent и др.) сплавы. После отливки металлический каркас очи­щают в пескоструйном аппарате и отрезают литниковую систему. Металлический каркас должен быть гладким, без трещин и пор. После соответствующей обработки толщина стенок коронок дол­жна быть около 0,3 мм, а межокклюзионное пространство — около 1,5 мм.

Нанесение и обжиг слоев фарфора

Перед нанесением слоев фарфора цельнолитой металлический каркас обрабатывают и на его поверхности получают окисную плен­ку, которая необходима для прочного соединения фарфора с ме­таллом. Считают, что это соединение происходит за счет химиче­ской связи, осуществляемой через невосстановимые окислы, об­щие для металла и фарфора. Диффузия элементов из сплава в фар­фор и наоборот образует по всей поверхности непрерывную элек­тронную структуру. Кроме того, не менее важно наличие механиче­ской связи за счет возникающей неровности металла после обра­ботки в пескрструйном аппарате.

Таким образом, после припасовки каркаса в полости рта его об­рабатывают в пескоструйном аппарате, для лучшей очистки кипятят в дистиллированной воде в течение 5-7 мин, далее помещают в печь и выдерживают при температуре ЮООе. После этого его обез­жиривают в 96е спирте, высушивают и приступают к нанесению грунтового слоя фарфоровой массы. Поверхность высушенного каркаса должна быть серого цвета.

Первый слой, наносимый на каркас фарфоровой массы, — грун­товый (опаковый), имеющий толщину около 0,3-0,4 мм. Наносят его небольшими порциями на каркас, который удерживают чистым пинцетом в руках и конденсируют движениями рифленого инстру­мента по удерживаемому пинцету и зажиму. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме, и он может быть неоднократным до предотвра­щения просвечивания металлического каркаса.

Дентинный (второй) слой фарфоровой массы имеет толщину 0,7-0,8 мм, его обжиг проводят дважды в вакууме. Нанесение фарфоровой массы проводят на модели, уплотняя рифлением и удаляя избыток влаги. Дентинную массу на вестибулярной по­верхности режущего края частично удаляют и проводят сепара­цию зубов.

После припасовки в клинике цельнолитого каркаса с фарфоро­вой облицовкой приступают к глазурованию. На этом этапе по пока­заниям проводится подкрашивание протеза с применением краси­телей. Обжиг проводится в атмосферных условиях.

Для обжига фарфора применяются специальные печи, выпу­скаемые отечественной промышленностью (г. Таганрог) и зарубеж­ными фирмами (Vita, ФРГ; Shofu, Япония и др.). Для покрытия при­меняются фарфоровые массы MK-CCCP; Vivodent, ФРГ; Ceramco, США; VMK-68, ФРГ и др.

Ошибки и осложнения при применении металлокерами ческих протезов и их профилактика

Наиболее частой ошибкой является неполноценное обследова­ние пациентов и расширение показаний к изготовлению металлоке­рамических протезов. Подобная ошибка в дальнейшем может при­вести к ряду осложнений: функциональной травматической пере­грузке пародонта опорных зубов или их антагонистов, отколу кера­мической облицовки и другим отрицательным моментам.

Во избежание подобных осложнений необходимо строго придер­живаться показаний к применению таких протезов, изложенных в настоящих рекомендациях.

Серьезные осложнения могут возникнуть и при применении металлокерамических протезов при аномалиях прикуса, патоло­гической стираемости твердых тканей зубов и парафункции же­вательных мышц без соответствующей предварительной орто­педической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной си­стемы.

Ошибки и осложнения возможны на клинических и технологиче­ских этапах изготовления металлокерамических протезов.

При форсированном и глубоком препарировании без соблюде­ния необходимых условий (полноценного охлаждения, прерывисто­го препарирования и др.) возможны травма и термический ожог пульпы.

В процессе получения двухслойных оттисков при проведении ре­тракции десны возможно повреждение циркулярной связки зуба и обострение патологического процесса (пародонтита). Во избежа­ние подобных осложнений мы рекомендуем проводить поверхност­ную ретракцию десны с использованием рекомендуемого нами ме­дикаментозного состава.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе припасовки ме­таллокерамического каркаса и готового протеза. Для исключения перегрузки пародонта опорных зубов необходимо убедиться в пол­ном соответствии тканей протезного поля зубному протезу и тща­тельно выверить окклюзию.

В связи с особыми свойствами стоматологического фарфора (отсутствие стираемости) возможна перегрузка опорных зубов по­сле укрепления таких протезов. Поэтому все пациенты с металлокерамическими протезами должны находиться на диспансерном на­блюдении.

 

Стоматология Щукинская - "Мирана Дент"

Онлайн запись