ГлавнаяНовостиОртопедическое лечение при полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантантов

Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантантов

8 декабря 2014

Стоматологическаяимплантология формирует­ся как наука на стыке ортопедии, хирургии, биологии, биомеханики и материаловедения, причем не путем механического суммирования этих дисциплин, а их ор­ганического слияния с образованием нового способа лечения. Имплантаты служат не только для восстановления функции утраченных зубов и эстетического вида, но и для предупреждения нарушений в зубочелюстной системе.

Познание природы барьерного защитного меха­низма в пограничной зоне имплантатов - мягкие тка­ни является ключевой проблемой в имплантологии. По мнению некоторых исследователей, существует опреде­ленное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окру­жающих имплантат в пришеечной области. Оно состоит в наличии эпителиального прикрепления и связи. Впер­вые мнение о наличии органической связи между эпи­телием десны и твердыми тканями зубов выдвинул Cottlieb (1921). Mckinney и другие исследователи называют этот процесс биологическим «запечатыванием» зубного имплантата. О. Н. Суров (1993) именует его пришеечной биологической герметизацией имплантата (ПБГИ). Она возможна лишь при определенных условиях, которые в настоящее время еще недостаточно изучены. В то же время отмечена роль ряда факторов, способствующих успешному проведению имплантации: гладкая поверхность пришеечной части имплантата, щадящее опера­тивное вмешательство на слизистой оболочке, безукоризненная гигиена полости рта, правильное положение протезных конструкций по отношению к десневому краю и др. Это позволяет считать, что они имеют значение в биологическом «запечатывании» имплантата.

Надежная тканевая интеграция имплантатов де­лает возможным изготовление несъемного протеза при полном отсутствии зубов или позволяет значительно улучшить фиксацию полного съемного протеза.

Костная ткань реагирует на внедрение инород­ного имплантата в зависимости от степени биосовмес­тимости материала, из которого он изготовлен, а также методики оперативного вмешательства и протезирова­ния. Известны следующие виды тканевой реакции на де­нтальные имплантаты:

  • остеоинтеграция - прямая аппозиция высоко-дифференцированной костной субстанции к по­верхности имплантата;
  • фиброссальная интеграция - интерпозиция остеогенной периимплантатной связки между высокодифференцированной костной субстанцией и поверхностью имплантата;
  • отсутствие интеграции - наличие широкого слоя неостеогенной малодифференцированной коллагеновой ткани вокруг имплантата (как пра­вило, функционально непригодного в связи с не­достаточной фиксацией в челюсти).

В настоящее время в имплантологии при описа­нии процесса интеграции имплантатов часто использу­ются термины «контактный остеогенез» и «дистантный остеогенез», в основном соответствующие понятиям остеоинтеграции и фиброссальной интеграции.

Остеоинтеграция как основное условие долго­срочного функционирования имплантатов возникает при их изготовлении из биоинертных материалов (спла­вы титана, циркония, золота, алюмооксидная керамика, стеклоуглерод, никелида титана) или при покрытии им­плантатов биоактивными материалами (гидроксиапатит, кальцийфосфат и др.). Биотолерантные материалы (сталь, пластмасса) не обеспечивают остеоинтеграции имплантатов и в дентальной имплантологии в настоящее время не применяются.

Подавляющее большинство дентальных имплан­татов изготавливается из сплавов титана в связи с его коррозионной стойкостью, биоинертностью и достаточ­ной технологичностью. Это сплавы ВТ 1-00, ВТ 1-0, ВТ 5, ВТ б (соответствующие зарубежные аналоги Grade 1,2,4, 5).

Важным условием надежной остеоинтеграции является текстурированная или микропористая поверх­ность внутрикостной части имплантата.

При полном отсутствии зубов возможно приме­нение нескольких вариантов имплантации:

- внутрикостная (эндооссальная) импланта­ция. Фиксация имплантата осуществляется за счет интег­рации в костную ткань корневой части имплантата. Внут­рикостная имплантация - наиболее распространенный и эффективный вид имплантации;

- поднадкостничная (субпериостальная) им­плантация. Поднадкостничные имплантаты представля­ют собой металлический каркас с выступающими в по­лость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу;

- внутрислизистая (интрамукозная) имплан­тация. Внутрислизистые имплантаты - грибовидные вы­ступы из металла или пластмассы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизис­той оболочке протезного ложа;

- субслизистая (субмукозная) имплантация. Предполагает введение под слизистую оболочку в об­ласти переходной складки полости рта имплантата из ферромагнитного сплава и соответствующего располо­жения в базисе съемного протеза магнита из самарий-кобальта;

- чрескостная (трансмандибулярная) имплан­тация. Чрескостные имплантаты применяются при рез­кой атрофии нижней челюсти.

Абсолютными противопоказаниями к дентальной имплантации являются: туберкулез, рев­матизм и системные заболевания соединительной тка­ни, сахарный диабет 1-го типа, стоматиты, заболевания крови, заболевания костной системы с нарушением процессов регенерации, заболевания центральной нервной системы, психические заболевания, злока­чественные новообразования, иммунодефицитные состояния, наличие искусственного сердечного клапана. Перечисленные состояния организма нарушают процесс интеграции имплантатов или способствуют их дезинтеграции либо значительно повышают риск опе­ративного вмешательства.

К относительным противопоказаниям имплантации относятся состояния, при которых можно добиться излечения или стойкой ремиссии с помощью предварительного целенаправленного лечения: алко­гольная или наркотическая зависимость, табакокурение, недостаточное соблюдение гигиены полости рта, огра­ничение двигательной активности, заболевания височно-нижнечелюстных суставов и щитовидной железы, состояние после облучения, инфаркта, инсульта, аллер­гические состояния.

Недостаточный объем костной ткани челюсти в месте предполагаемой имплантации можно увеличить за счет костнопластических операций, транспозиции со­судисто-нервного пучка нижней челюсти, синус-лифтинга на верхней челюсти.

Во многих случаях при полной вторичной адентии метод дентальной имплантации сочетается с таки­ми видами предпротезной подготовки полости рта, как углубление преддверия полости рта, пластика уздечек губ, иссечение избыточной слизистой оболочки протез­ного ложа.

В зависимости от клинических условий и коли­чества введенных имплантатов существует несколько ва­риантов протезирования при полном отсутствии зубов:

- металлокерамический (металлопластмассовый) несъемный протез, фиксирующийся на имплантатах посредством винтов или цементирования;

- несъемный протез с винтовой фиксацией металлического каркаса к имплантатам с постановкой искусственных зубов на пластмассовом базисе;

- полный съемный протез с опорой на сли­зистую оболочку протезного ложа иимплантаты с теле­скопической балочкой или замковой фиксацией к имп­лантатам.

Иногда на имплантатах можно изготовить про­тез с постановкой искусственных пластмассовых зубов. В последнее время предложен безметалловый вариант описанной конструкции, при котором опорный каркас пластмассового протеза изготавливается из стеклово­локна, что повышает эстетику протезирования.

Все конструкции протезов должны обеспечивать достаточный доступ для проведения гигиенических ме­роприятий в области имплантатов.

Эффективность протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов превышает 90 % при сро­ках функционирования протезов до 10 лет.

Для оценки успешной имплантации признаны следующие критерии:

- каждый имплантат в отдельности не должен быть подвижным;

- отсутствие разряжения костной ткани вокруг имплантата на рентгенограмме;

- ежегодная убыль кости после 1-го года функ­ционирования имплантата не более 0,2 мм по вертикали;

- отсутствие боли и инфекции в области имплан­тата;

- удовлетворенность пациента, в т. ч. эстетикой протезирования.

При конструировании зубного ряда протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов важное зна­чение имеют особенности формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендуется так называемая защи­щенная окклюзия - полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзия при выдвиже­нии и боковых движениях нижней челюсти.

После имплантации возможны следующие ос­ложнения:

1. Параимплантит - воспаление в области шейки имплантата, как следствие грубых манипуляций ортопеда при снятии оттиска, припасовки края корон­ки, неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта, отсрочки постоянного протезирования, не­правильной моделировки несъемных конструкций.

2. Периимплантит - воспаление, охватыва­ющее окружающие имплантат мягкие и твердые ткани. Чаще всего причиной является плохой уход за полостью рта, несвоевременное или неправильное изготовление супраконструкций. Повторяющиеся параимплантиты.

3. Протрузия - выпячивание отдельных эле­ментов субпериостальных конструкций вследствие убы­ли костной ткани под имплантатом, когда атрофический процесс развивается медленно, без острых воспалитель­ных явлений.

4. Экспульсия - выталкивание имплантата. Как правило, этот процесс имеет быстрое течение. Сопро­вождается воспалением резкой убылью костной ткани и удалением имплантата.

5. Элиминация - отторжение имплантата.

6. Дигисценция - обнажение имплантата. Ошибки условно можно разделить на три группы: диагностико-конструкторские, операционно-технические, зубопротезно-технические.

Диспансерное наблюдение за пациентами с про­тезами на имплантатах следует проводить не реже 2 раз в год.

Практические рекомендации:

1. При отсутствии противопоказаний целесооб­разно использовать метод имплантации как наиболее эффективный способ реабилитации больных с полной адентией.

2. При незначительной атрофии беззубой верх­ней челюсти наиболее эффективным методом лечения является установка 2 лопастных имплантатов в боковых отделах и 2 или 4 винтовых имплантатов во фронтальном отделе с последующим несъемным протезированием.

3. В случаях, когда вследствие атрофии высота костной ткани базальной дуги верхней челюсти состав­ляет от 4 до 7 мм, оправдана методика установки лопас­тных имплантатов в альвеолярный и нёбный отростки верхней челюсти, а также субантральная установка этих имплантатов.

4. При значительной атрофии верхней челюсти, когда высота базальной дуги составляет менее 4 мм, це­лесообразно применять субпериостальную импланта­цию.

5. При полной адентии нижней челюсти, когда сохранена альвеолярная часть и ее высота составляет более 12 мм, используют 6-8 цилиндрических или вин­товых имплантатов, рассчитанных на двухэтапную мето­дику имплантации.

6. При высоте альвеолярной части в боковых от­делах нижней челюсти менее 8-9 мм можно обеспечить эффективную фиксацию съемного протеза, установив 2-4 имплантата в области симфиза.

7. При значительной атрофии нижней челюс­ти, когда имеется мелкое преддверие полости рта, не­обходимо проводить вестибулопластику до или после имплантации для профилактики воспалительных ос­ложнений в области десневой манжетки имплантата и периимплантата.

8. В случаях, когда имплантация противопо­казана и отсутствуют условия для фиксации съемных протезов вследствие уменьшения глубины преддве­рия полости рта, оправдано применение вестибуло-пластики. На верхней челюсти необходимо сочетать вестибулопластику (лучше применять методику по Obwegeser) с частичной резекцией скулового отростка и верхнечелюстных бугров.

Анализ данных литературы и собственных на­блюдений показал, что в настоящее время имплантация является наиболее эффективным способом реабилита­ции полной адентии, который может быть применен у большинства больных с различной степенью атрофии челюстей. Вестибулопластика является паллиативным методом и может применяться только в тех случаях, ког­да противопоказана имплантация и отсутствуют условия для анатомической ретенции протезов из-за недостаточ­ной глубины преддверия полости рта. В ряде случаев для реабилитации больных с полной адентией, сопровожда­ющейся значительной атрофией и микрогнатией верхней челюсти, целесообразно применение остеотомии по Le Fort I с интерпозицией трансплантата и последующей имплантацией.

 

Стоматология Щукинская - "Мирана Дент"

Онлайн запись